Læknablaðið - 01.01.2016, Blaðsíða 23

LÆKNAblaðið 2016/102 23
R A N N S Ó K N
rannsóknar til verulegrar aukningar á nýjum tilfellum skorpu-
lifrar.8
Þó sjúklingum með ígrædda lifur fari fjölgandi hafa tiltölulega
færri íslenskir sjúklingar farið í lifrarígræðslu en þekkist í mörg-
um öðrum vestrænum löndum. Nærtækastur er samanburður við
Norðurlöndin. Á tímabilinu 2007-2012 voru 8,9 lifrarígræðslur í ís-
lenska sjúklinga á hverja milljón íbúa á ári. Á sama tímabili voru
framkvæmdar 17,5 ígræðslur á hverja milljón íbúa í Noregi, 15,4 í
Svíþjóð, 9,5 í Finnlandi og 8,2 í Danmörku.11
Margir aðrir þættir hafa áhrif á fjölda lifrarígræðslna, svo sem
algengi lifrarsjúkdóma, framboð gjafalíffæra og fleira. Þótt ný-
gengi skorpulifrar á Íslandi hafi aukist, hefur það lengst af verið
mun lægra en í samanburðarlöndunum. Rannsókn sem kannaði
nýgengi skorpulifrar á Íslandi og Svíþjóð leiddi í ljós að nýgengi
skorpulifrar á Íslandi var aðeins 3,3 á 100.000 íbúa en 15,3 á 100.000
íbúa í Gautaborg í Svíþjóð.17 Norsk rannsókn sýndi fram á að ný-
gengi skorpulifrar þar í landi var 13,4 á 100.000 íbúa sem einnig
er töluvert hærra en á Íslandi.18 Mun á nýgengi á Íslandi annars
vegar og í Svíþjóð og Noregi hins vegar má líklega skýra með því
að ýmsar undirliggjandi orsakir skorpulifrar eru misalgengar
á milli landanna. Áfengistengd skorpulifur var mun algengari í
Svíþjóð (50%) en á Íslandi (29%) auk þess sem skorpulifur vegna
lifrarbólgu C var algengari í Svíþjóð (21%) en á Íslandi (8%). Helstu
undirliggjandi orsakir skorpulifrar í Noregi voru svipaðar þeim
sem sáust í Svíþjóð en áfengistengd skorpulifur var til staðar hjá
53% norskra skorpulifrarsjúklinga og lifrarbólga C hjá 10%.18
Í Noregi er fjöldi líffæragjafa mestur á Norðurlöndunum og bið-
tími eftir lifur mjög stuttur í alþjóðlegum samanburði, en meðal-
biðtími fyrir tímabilið 2007-2012 var rúmlega mánuður.11 Athyglis-
vert er að þrátt fyrir að nýgengi skorpulifrar í Danmörku sé 33
á 100.000 íbúa, sem er það hæsta sem þekkist á Norðurlöndum,
er fjöldi lifrarígræðslna á milljón íbúa svipaður og hér á landi.18-20
Möguleg skýring á þessu gæti verið að Danir beiti ekki lifrar-
ígræðslu í sama mæli og hin Norðurlöndin sem meðferðarúrræði
gegn skorpulifur. Einnig gæti sú staðreynd að hátt hlutfall skorpu-
lifrar í Danmörku er áfengistengd (79%) valdið því að fjöldi lifrar-
ígræðslna er minni en búast mætti við þar sem lifrarígræðsla vegna
áfengistengdrar skorpulifrar er háð ströngum skilyrðum.18-20 Þá
gæti minna framboð gjafalifra í Danmörku miðað við hin Norður-
löndin haft áhrif, en biðtími eftir lifur er lengri í Danmörku en á
hinum Norðurlöndunum.12
Ein möguleg skýring á tiltölulega fáum lifrarígræðslum í ís-
lenska sjúklinga gæti verið að þeir séu ekki sendir í ígræðslu í
sama mæli og annars staðar þó ábending sé fyrir hendi vegna
ólíkrar nálgunar við meðferð lifrarsjúklinga og vegna þess að lifr-
arígræðslur eru ekki framkvæmdar hér á landi. Það verður að telj-
ast ólíklegt þar sem sérfræðingar í meltingarlækningum hafa séð
um þessa sjúklinga frá upphafi og undanfarin ár hafa starfað hér
læknar með sérþekkingu í lifrarlækningum. Þá hafa sömu viðmið
verið notuð hér á landi við mat og undirbúning fyrir lifrarígræðslu
og þekkist við ígræðslusjúkrahús bæði í Evrópu og í Bandaríkj-
unum. Samningar sem gerðir hafa verið við ígræðslu sjúkrahús á
Norðurlöndum um líffæraígræðslur fyrir íslenska sjúklinga veita
þeim einnig sama rétt og íbúum viðkomandi landa.
Frumkomin gallskorpulifur var algengasta ábending fyrir
lifrarígræðslu hér á landi en einnig voru bráð lifrarbilun, sjálfsof-
næmislifrarbólga og frumkomin trefjunargallgangabólga ofarlega
á lista. Hlutfall þessara sjúkdóma hefur þó minnkað, sérstaklega á
síðasta tímabili rannsóknarinnar.
Nýleg rannsókn sýnir að algengi frumkominnar gallskorpu-
lifrar á Íslandi var 38,3 tilfelli á 100.000 íbúa, sem er með því hæsta
sem þekkist.21 Algengasti undirliggjandi sjúkdómur skorpulifrar
hjá lifrarþegum á Norðurlöndum undanfarin ár hefur hins vegar
verið frumkomin trefjunargallgangabólga11,12 en athyglisvert er að
í þessari rannsókn var frumkomin trefjunargallgangabólga undir-
liggjandi orsök skorpulifrar hjá einungis þremur sjúklingum (8%).
Ekki hafa verið birtar niðurstöður rannsókna á algengi frumkom-
innar trefjunargallgangabólgu hér á landi.
Þótt frumkomin gallskorpulifur sé algengasta ábendingin
fyrir lifrarígræðslu greinast mun fleiri sjúklingar hér á landi með
skorpulifur af völdum áfengis.8,21 Ástæða þess að fáir sjúklingar
með skorpulifur af völdum áfengis fara í lifrarígræðslu er meðal
annars sú að slíkir sjúklingar hafa yfirleitt þurft að uppfylla skil-
yrði, svo sem að hafa ekki neytt áfengis í að minnsta kosti hálft ár
auk þess sem oftast er gerð krafa um að sjúklingur hafi gengist
undir áfengismeðferð.
Víða í Evrópu og í Bandaríkjunum er lifrarsjúkdómur af völd-
um lifrarbólgu C algengasta ábendingin fyrir lifrarígræðslu2,11,22 en
aðeins einn íslenskur sjúklingur sem gekkst undir lifrarígræðslu
var smitaður af lifrarbólgu C. Þetta gæti skýrst af því að lifrar-
bólga C fór ekki að breiðast út á meðal sprautufíkla hérlendis fyrr
en tiltölulega seint og þróun skorpulifrar tekur langan tíma.23 Sí-
fellt fleiri lifrarþegar á Norðurlöndum eru með lifrarbólgu C, eða
14% á árinu 2011.11
Lifrarfrumukrabbamein greindist hjá 6 sjúklingum í þess-
ari rannsókn og höfðu þeir allir undirliggjandi skorpulifur.
Lifrarígræðsla er að jafnaði ekki gerð hjá sjúklingum með lifrar-
frumukrabbamein nema ákveðin skilmerki sem snúa að stærð
og útbreiðslu æxlis séu uppfyllt. Sé slíkum viðmiðum framfylgt
er árangur mjög góður. Lifrarfrumukrabbamein hefur á síðustu
árum verið ein algengasta ábending fyrir lifrarígræðslu á Norður-
löndunum.11
Í norskri rannsókn var lifun 90% eftir eitt ár og 83% eftir 5 ár
fyrir tímabilið 1984-20084 og er það svipað og á Norðurlöndum í
heild sinni.11 Hér á landi var lifun fyrir allt rannsóknartímabilið
84% eftir eitt ár og 63% eftir 5 ár sem telst frekar gott. Í upphafi
var lifun slök og 5 einstaklingar af þeim 8 sem fóru í ígræðslu á
tímabilinu 1984-1996 létust fyrir árið 1996. Lifun fór þó batnandi
eftir því sem leið á rannsóknartímabilið og er nú sambærileg við
það sem þekkist á ígræðslusjúkrahúsum í vestrænum löndum.
Þessi árangur verður að teljast athyglisverður þar sem ekki eru
framkvæmdar lifrarígræðslur hér á landi.
Niðurstöður rannsóknarinnar verður að skoða í ljósi þeirra sér-
stöku aðstæðna að ígræðsluaðgerðin fer fram erlendis en undir-
búningur og eftirmeðferð hér á landi. Slíkar kringumstæður gætu
leitt til lakara aðgengis að gjafalifrum og verri árangurs. Meðalbið-
tími þeirra 10 íslensku sjúklinga sem fóru í lifrarígræðslu í Gauta-
borg á tímabilinu 2009-2012 var 4,4 mánuðir með miðgildi 3,65.
Til samanburðar var meðalbiðtími eftir lifrarígræðslu í Gautaborg
fyrir sama tímabil 3,4 mánuðir, miðgildi 1,54 mánuðir.11,12 Lifun
eftir ígræðslu er þó sambærileg við það sem þekkist annars staðar
á Norðurlöndum.24