Læknablaðið - 01.01.2016, Blaðsíða 15

LÆKNAblaðið 2016/102 15
R A N N S Ó K N
kransæðavíkkun því það er talið trufla skömmtun blóðþynningar
með heparíni í þræðingunni.14 Rannsóknir hafa hins vegar sýnt
fram á lægri dánartíðni og/eða minni blæðingarhættu ef enoxap-
arín er gefið fyrir bráða kransæðavíkkun eða samhliða gjöf sega-
leysandi lyfja og því ætti ekkert að vera því til fyrirstöðu að gefa
enoxaparín í héraði.15
Það er vel að nánast allir sjúklingar með STEMI utan höfuðborg-
arsvæðisins fengu acetýlsalcýlsýru og á norðursvæði fengu lang-
flestir sjúklingar klópídógrel og enoxaparín. Á öllu suðursvæði
fengu einungis tæplega 30% sjúklinga klópídógrel og enoxaparín,
þar af tæplega 10% klópídógrel á suðurlandi og 7% enoxaparín á
Reykjanesi sem verður að teljast áhyggjuefni með tilliti til klínískra
leiðbeininga.2,3
Bráð kransæðavíkkun er kjörmeðferð í STEMI en klínískar leið-
beiningar eru skýrar þegar kemur að meðferð með segaleysandi
lyfjum.16,17 Ef ekki er unnt að framkvæma kransæðavíkkun innan
120 mínútna frá fyrstu samskiptum við heilbrigðisstarfsmann sem
er fær um að taka hjartalínurit skal gefa segaleysandi lyf. Hjá yngri
einstaklingum (<65 ára) með framveggsdrep, sem voru 18 talsins í
okkar úrtaki, er ráðlagt að þessi tími sé ekki lengri en 90 mínútur.2,3
Gjöf segaleysandi lyfja utan spítala þykir örugg, lífslíkur aukast
eftir því sem meðferð er hafin fyrr og árangur er mestur þegar
sjúklingur hefur haft einkenni í stuttan tíma.18-20
Í nýlegri erlendri rannsókn (STREAM - Strategic Reperfusion
Early After Myocardial Infarction) reyndist segaleysandi meðferð
jafngild bráðri kransæðavíkkun að teknu tilliti til dánartíðni, losts,
hjartabilunar og líkinda á öðru hjartadrepi innan 30 daga (12,4% á
móti 14,3%; p=0,21) ef ljóst þótti að ekki væri hægt að framkvæma
kransæðavíkkun innan 60 mínútna og að viðkomandi hafði haft
einkenni skemur en þrjár klukkustundir.21 Sjúklingar sem fengu
segaleysandi meðferð fengu hana að meðaltali 100 mínútum eftir
að einkenni hófust og að meðaltali 78 mínútum fyrr en þeir sem
gengust undir bráða kransæðavíkkun. Tíðni hjartabilunar og losts
var marktækt lægri í hópnum sem fékk segaleysandi meðferð en
ekki var marktækur munur á tíðni heilablæðinga eftir að tenecte-
plase-skammturinn var helmingaður hjá sjúklingum eldri en 75
ára.
Í okkar rannsókn fengu rétt tæplega þrír af hverjum fjórum
sjúklingum á norðursvæði segaleysandi meðferð að miðgildi
57 mínútum eftir FSH, fjórðungur hafði frábendingu skráða í
sjúkraskrá en einungis einn sjúklingur fékk ekki segaleysandi
meðferð án þess að ástæðu væri getið. Enginn sjúklingur í okkar
úrtaki hlaut fylgikvilla eftir segaleysandi meðferð. Tími frá FSH
að segaleysandi meðferð hefur aukist um 24 mínútur borið saman
við rannsókn okkar 2010, sem við höfum ekki viðhlítandi skýr-
ingu á og verður það að teljast áhyggjuefni. Borið saman við fyrri
rannsókn hefur fjöldi sjúklinga sem fær rétta meðferð miðað við
skráningu í sjúkraskrá aukist verulega (97 á móti 58%).4
Stór hluti sjúklinga sem fengu segaleysandi meðferð var enn
með ST-hækkanir við komu á Landspítala og fór í björgunar-
víkkun sem var framkvæmd að miðgildi einum klukkutíma og
19 mínútum eftir komu á Hringbraut (dreifing 0:22 - 2:02 klst.).
Þetta er heldur lengri tími (79 á móti 45 mín) en svipað hlutfall
(40 á móti 37,5%) borið saman við fyrri rannsókn okkar, en heldur
hærra hlutfall en í erlendum rannsóknum.4,21,22
Á suðursvæði Íslands fóru allir sjúklingar nema tveir (sem
höfðu haft einkenni lengi) í bráða kransæðaþræðingu að miðgildi
50 mínútum eftir komu á Landspítala. Kransæð var víkkuð og
opnuð hjá 34 sjúklingum að miðgildi tveimur klukkustundum
og 37 mínútum frá FSH en einungis í 9 tilfellum innan 120 mín-
útna. Þar af voru 5 sjúklingar af Reykjanesi (50%) sem liggur
næst Reykjavík en einungis tveir sjúklingar af Suðurlandi (10%)
og tveir af Vesturlandi (29%). Um það bil þrír af hverjum fjórum
sjúklingum á öllu suðursvæði fengu því ekki meðferð samkvæmt
klínískum leiðbeiningum. Af þeim 25 sjúklingum sem komust
ekki í kransæðavíkkun fyrr en liðnar voru meira en 120 mínútur
frá FSH höfðu 15 haft einkenni skemur en þrjár klukkustundir.
Nítján sjúklingar höfðu að ástæðulausu viðkomu í Fossvogi á
leið sinni á þræðingarstofu á Hringbraut sem er í rúmlega þriggja
kílómetra fjarlægð. Þetta orsakaði tafir á meðferð að miðgildi 25
mínútur sem er stuttur tími í alþjóðlegum samanburði.23 Í fjórum
tilfellum þótti ástæða til að skrá í sjúkraskrá að ekki hafi verið
búið að kalla út starfsfólk þræðingarstofu fyrir komu í Fossvog
og í einu tilfelli var sjúklingur í alvarlegu lostástandi og þurfti
öndunaraðstoð og því ekki hægt að flytja hann strax. Það sem er
Mynd 5. Flæðirit og tímalína
sjúklinga með STEMI eftir því
hvaða meðferð er veitt. Skipulag
heilbrigðisþjónustu verður að
tryggja að sem flestir sjúklingar
fái rétta meðferð í tæka tíð þannig
að töf að endurflæði verði sem
styst.