Læknablaðið - 01.01.2016, Síða 16

16 LÆKNAblaðið 2016/102
R A N N S Ó K N
athugunarvert er að útkallstími starfsfólks á þræðingarstofu er í
öllum tilfellum styttri en flutningstími úr héraði beint á Hring-
braut og því ætti ekki að vera nein ástæða fyrir því að koma við í
Fossvogi nema í undantekningartilvikum.
Afdrif í legu
Legutími á Landspítalanum var að meðaltali 6 dagar, sem er
sambærilegt við fyrri rannsókn. Dánartíðni innan 30 daga var
7,1% sem er nokkru hærra en í STREAM-rannsókninni (4,5%).21
Á alþjóðavísu mælist dánarhlutfall vegna STEMI innan 30 daga
á bilinu 4,2-13,5%.24 Enginn marktækur munur var á dánartíðni,
innlögn á gjörgæslu, endurlífgun eða opinni hjartaaðgerð milli
sjúklinga sem fluttir voru frá norður- eða suðursvæði.
STEMI og gæðaeftirlit
Gæðaeftirlit er augljós krafa í nútímaheilbrigðiskerfi. Klínískar
leiðbeiningar fyrir STEMI eru vel skilgreindar, með skýrum mark-
miðum og innihalda breytur sem auðvelt er að mæla og geta skipt
miklu máli fyrir afdrif sjúklingsins. Rannsókn okkar sem birtist í
Læknablaðinu árið 2010 er í raun fyrsta gæðarannsókn á sjúklingum
með STEMI frá upphafi einkenna og að útskrift af sjúkrahúsi og
sýndi fram á bresti í meðferð sjúklinga með STEMI á norðursvæði
Íslands. Flutningstími var lengri en talið var og meðferð með sega-
leysandi lyfjum ábótavant. Niðurstöður voru kynntar á norður-
svæði og á Læknadögum 2010 og áhersla lögð á að klínískum leið-
beiningum væri fylgt. Það er því afar ánægjulegt að sjá í þessari
rannsókn þá jákvæðu þróun sem orðið hefur á meðferð sjúklinga
með STEMI á norðursvæðinu.
Það einkennir hins vegar báðar þessar rannsóknir hversu
tímafrekt er að nálgast og skrá handvirkt mikilvægar breytur þar
sem tölvukerfi eru ekki samtengd og í einstaka tilfellum eru gögn-
in eingöngu skráð á pappír. Sjúklingar með STEMI sem gangast
undir kransæðaþræðingu í Svíþjóð eru skráðir í SCAAR-gagna-
grunninn (Svenska Coronär Angiografi- och Angioplastik Reg-
istret) sem haldið er úti af Klíníska Rannsóknarsetrinu í Uppsölum
(Uppsala Clinical Research Center).25 Sænski gagnagrunnurinn
skráir hins vegar ekki mikilvægar breytur, svo sem tíma frá FSH
að endurflæðismeðferð og tekur ekki tillit til staðbundinna þátta
sem eru mikilvægir þegar heildarmyndin er skoðuð. Það er því
nauðsynlegt að koma á laggirnar íslenskum gagnagrunni fyrir
sjúklinga með STEMI sem nær til alls landsins. Þetta myndi gera
heilbrigðisyfirvöldum kleift að mæla áhrif af kerfislægum breyt-
ingum (til dæmis innleiðingu Life Port-kerfis) og gera heilbrigðis-
stofnunum um allt land kleift að setja sér raunhæf markmið (til
dæmis >90% fylgni við klínískar leiðbeiningar) og fylgja þeim eftir
með kerfisbundnum hætti.
Ályktun og úrbætur
Meðferð við STEMI á norðursvæði á árunum 2011-2012 var í
stórauknu samræmi við alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar borið
saman við árin 2007-2008. Þetta staðfestir að gæðarannsóknir á
meðferð við STEMI skipta máli og geta haft jákvæð áhrif á þjón-
ustuna séu þær kynntar vel.
Á suðursvæði má sjá sama mynstur og sást á norðursvæði á
árunum 2007-2008. Flutningstíminn er vanmetinn og meðferð
ekki í samræmi við gildandi leiðbeiningar. Verði sendingarbúnaði
komið fyrir í öllum sjúkrabílum landsins verður hægt að senda
hjartalínurit beint á Landspítala. Þá opnast möguleiki á að flýta og
betrumbæta túlkun á hjartalínuriti og þar með skipuleggja með-
ferð og flutning með þeim hætti að fleiri sjúklingar eigi möguleika
á kransæðavíkkun innan 120 mínútna. Sjúkraflutningamenn og
læknar í héraði gegna þar lykilhlutverki. Full ástæða er til að útbúa
staðfærðar klínískar leiðbeiningar í hverjum landshluta sem taka
mið af nýjum upplýsingum. Sjúklinga með STEMI á suðursvæði
ætti til dæmis ekki að flytja á aðra heilbrigðisstofnun en Land-
spítala Hringbraut nema í undantekningartilvikum.1,26 Skoða þarf
hvort forsendur séu fyrir því að koma á fót sérstakri sjúkraþyrlu
með bundinni vakt eða hvort hægt sé að stytta viðbragðstíma
þyrlusveitar Landhelgisgæslunnar, til dæmis með staðarvakt í
stað bakvaktar og auka hlutverk hennar í sjúkraflutningum á
suðvesturhorninu. Þá þarf að athuga vel hvort ástæða sé til að
fjölga lyfjaskömmtum á svæðum fjær Reykjavík. Íhuga ætti sterk-
lega segaleysandi meðferð hjá ungum einstaklingum (<65 ára) með
upphaf einkenna innan þriggja tíma og greinilegar ST-hækkanir
í framvegg eða nýtilkomið vinstra greinrof og týpísk einkenni,
búsettum í byggðakjörnum næst höfuðborgarsvæðinu, svo sem
Akranesi, Keflavík og Selfossi.
Styrkur og takmörkun rannsóknar
Helsti styrkur þessarar rannsóknar er að hún lýsir vel þeirri
meðferð sem sjúklingar utan höfuðborgarsvæðisins með brátt
hjartadrep fengu á árunum 2011-2012, hversu langan tíma tekur
að flytja þá á sjúkrahús til kransæðavíkkunar og hvort klínískum
leiðbeiningum hafi verið fylgt. Rannsóknin hefur einnig ýmsar
takmarkanir. Hún gerir ekki grein fyrir sjúklingum sem dóu úr
STEMI fyrir komu á heilbrigðisstofnun eða þeim sem hugsanlega
voru ekki fluttir á Landspítala til frekari meðferðar. Því má áætla
að nýgengi sé í raun hærra en hér er sýnt. Rannsóknin er aftur-
skyggn og ekki nægjanlega fjölmenn til að greina mun á afdrifum
eftir meðferð. Upplýsingarnar eru takmarkaðar við það sem skráð
var í sjúkraskrám viðkomandi á Landspítala, í sjúkraflutningi og
þeirri heilbrigðisstofnun sem óskaði eftir flutningi.
Þakkir
Þakkir fá Eyrún Franzdóttir ritari hjartadeildar Landspítala á
Hringbraut, ritarar lyfjadeildar og bráðadeildar Sjúkrahússins á
Akureyri, Pálmi Óskarsson læknir á bráðadeild Sjúkrahússins á
Akureyri og Garðar Guðmundsson hjá Neyðarlínunni.
Rannsóknin var styrkt að upphæð 300.000 krónur af samfélags-
sjóði Samherja.