Læknablaðið - 01.01.2016, Síða 30

30 LÆKNAblaðið 2016/102
hún fram á að læknar sem starfa á Stór-Reykjavíkursvæðinu eru
um helmingi ólíklegri en læknar sem starfa á landsbyggðinni til
þess að taka alltaf ræktunarsýni eða hraðgreiningarpróf (p=0,016).
Umræður
Niðurstöður rannsóknarinnar benda sterklega til þess að töluverð-
ar breytingar hafi orðið á ávísunarvenjum lækna síðastliðna tvo
áratugi. Greiningaraðferðir og val á meðferð hafa að miklu leyti
breyst frá því sem var 1991 og 1995.
Töluverður munur var á svarhlutföllum milli kannana en svar-
hlutfall í könnun 2014 var mun lægra en í könnunum 1991 og 1995.
Árið 2014 fengu allir læknar starfandi á Íslandi könnunina senda
en aðeins heimilis- og heilsugæslulæknar fengu hana senda fyrri
árin. Heimilis- og heilsugæslulæknar eru almennt mikið að fást
við þau sjúkratilfelli sem rannsóknin tók til og ávísa mest allra
lækna af sýklalyfjum, því er við því að búast að svarhlutfall meðal
þeirra sé hærra en meðal annarra lækna.6 Það sem einnig gæti
skýrt lágt svarhlutfall í könnun 2014 er sá eðlismunur sem var á
framsetningu og útfærslu kannananna. Fyrri kannanir voru send-
ar bréflega til viðtakenda frá Embætti landlæknis og þeim svarað
skriflega en könnun 2014 var send í tölvupósti og svarað rafrænt.
Fyrri kannanir voru þannig líklegri til þess að fá hærra svarhlut-
fall þar sem þær voru áþreifanlegar viðtakendum og áttu ekki á
hættu að „týnast“ í hafsjó af tölvupóstum, ólíkt könnun 2014.
Hlutfall þeirra lækna sem töldu sig ávísa sýklalyfjum oftar
en 10 sinnum að jafnaði á viku fór lækkandi eftir könnunum en
munurinn var þó ekki marktækur í fjölþátta aðhvarfsgreiningu
(p=0,052). Athyglisvert er að meðal þeirra lækna sem töldu sig
ávísa sýklalyfjum oftar en 20 sinnum að jafnaði á viku eru aðeins
læknar sem svöruðu fyrri könnunum. Því má ætla að þróunin hafi
verið í þá átt að einstakir læknar ávísi nú sjaldnar sýklalyfjum en
fyrir tveimur áratugum.
Fyrsta val á sýklalyfi við einfaldri þvagfærasýkingu var mjög
ólíkt milli kannana. Í fyrri könnunum var trímetóprím-súlfa það
lyf sem var langalgengast, eða 43% og 45% hvort árið um sig, en í
könnun 2014 tók það þó aðeins til 8%. Nítrófúrantóin, pivmecill-
ínam og trímetóprím voru hins vegar algengari sem fyrsta val á
sýklalyfi 2014. Í klínískum leiðbeiningum er ráðlagt að ávísa nítr-
ófúrantóin, pivmecillínam eða trímetóprím sem fyrstu meðferð,
en mælt gegn því að ávísa trímetóprím-súlfa sem fyrstu meðferð,
bæði vegna mögulegra aukaverkana og ofnæmisviðbragða fyrir
súlfahluta lyfsins.18 Sýklalyfjaval í tilfellum einfaldrar þvagfæra-
sýkingar virðist því hafa breyst umtalsvert síðastliðna tvo áratugi
og lítur nú út fyrir að vera í samræmi við lyfjatilmæli í klínískum
leiðbeiningum hvað þessi lyf áhrærir. Hins vegar benda sölutölur
á breiðvirka sýklalyfjahópnum kínólónum (aðallega ciprofloxacin)
til þess að íslenskir læknar noti þessi breiðvirku sýklalyf allt of
mikið við þvagfærasýkingum.12
Í klínískum leiðbeiningum er ráðlagt að ávísa sýklalyfjum
við einfaldri þvagfærasýkingu í þrjá daga (þrjá til sjö daga þegar
nítrófúrantóin er ávísað).18 Hlutfall þeirra lækna sem telja sig ávísa
í þrjá daga eða skemur hefur aukist úr 16-17% í fyrri könnunum
í 29% í könnun 2014. Einnig var hlutfall þeirra lækna sem telja
sig ávísa í 9 daga eða lengur 0% í könnun 2014 en 11% í könnun
1991. Læknar virðast því ávísa sýklalyfjum til skemmri tíma nú
en fyrir tveimur áratugum og er það í samræmi við klínískar leið-
beiningar. Enn eru þó um tveir þriðju læknanna sem segjast ávísa
lyfjunum til lengri tíma.
Val á meðferð við bráðri miðeyrnabólgu hefur einnig breyst að
miklu leyti síðastliðna tvo áratugi. Í klínískum leiðbeiningum er
hvatt til aðhaldssemi við sýklalyfjagjöf þar sem flest tilfelli bráðrar
miðeyrnabólgu ganga yfir án sýklalyfjameðferðar á um fjórum
dögum.19,21 Í ljósi þess voru læknar sem svöruðu könnun 2014
marktækt ólíklegri til þess að segjast alltaf setja barn á sýklalyf
við miðeyrnabólgu en læknar sem svöruðu könnun 1991. Þó ber
að geta þess að barnið í sjúkratilfelli II var 11 mánaða en mælt er
fyrir því í klínískum leiðbeiningum að setja börn yngri en eins
árs á sýklalyf séu þau með staðfesta miðeyrnabólgu.19 Því kemur
ekki á óvart að hátt hlutfall lækna svari „alltaf“ eða „oftast“ þegar
spurt er um hvort þeir setji barnið strax á sýklalyf. Rannsókn sem
gerð var á sýklalyfjanotkun og ónæmi pneumókokka hjá 1-6 ára
íslenskum börnum sýndi að sýklalyfjanotkunin minnkaði úr 1,5
ávísunum/ár árið 1993 í 1,1 og 1,0 árin 1998 og 2003.22 Á þessum
aldri er sýklalyfjanotkun að langmestu leyti vegna miðeyrnabólgu
og benda þessar tölur því til þess að breytt viðhorf endurspeglist
í breyttri notkun.
Í klínískum leiðbeiningum er háskammtameðferð með amox-
icillíni í 5 daga ráðlögð í tilfellum bráðrar miðeyrnabólgu.19 Í
samræmi við það var amoxicillín það lyf sem var langalgengast
í öllum könnunum, eða um 60-70%. Athyglisvert er þó að læknar
sem svöruðu könnun 2014 voru marktækt líklegri en læknar sem
svöruðu fyrri könnunum til þess að velja amoxicillín/klavúlan-
sýru sem fyrstu meðferð við bráðri miðeyrnabólgu. Það er mun
breiðvirkara sýklalyf en amoxicillín eitt og sér og því aðeins
ráðlagt sem annað val á meðferð. Sú staðreynd að á tíma síðustu
könnunar fékkst amoxicillín aðeins sem undanþágulyf gæti skýrt
þessa breytingu að einhverju leyti. Það er áhyggjuefni að aðgengi
að eldri og þröngvirkari sýklalyfjum geti takmarkast jafn lengi og
raun ber vitni.
Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að læknar hafi
stytt meðferðartíma eyrnabólgu verulega á rannsóknartímanum.
Meðferðarlengdin hefur þannig færst nær þeim 5 dögum sem ráð-
lagðir eru í klínískum leiðbeiningum. Þetta er jákvæð þróun því
styttri meðferð er ólíklegri til að stuðla að sýklalyfjaónæmi.
Umtalsverðar breytingar virðast hafa orðið á greiningarað-
ferðum og vali á meðferð við hálsbólgu síðastliðna tvo áratugi
sem og við einfaldri þvagfærasýkingu og bráðri miðeyrnabólgu.
Í klínískum leiðbeiningum er lögð ríkuleg áhersla á að alltaf skuli
staðfesta greiningu á S. pyogenes hálsbólgu með hraðgreiningar-
prófi eða ræktun áður en gripið er til sýklalyfjameðferðar.20 Flestar
hálsbólgur eru orsakaðar af veirum og er mikilvægt að ekki sé
meðhöndlað með sýklalyfjum í slíkum tilfellum. Heimilis- og
heilsugæsluæknar sem svöruðu könnun 2014 voru mun líklegri en
þeir sem svöruðu 1991 til þess að segjast alltaf taka ræktunarsýni
eða hraðgreiningarpróf í tilfellum hálsbólgu þar sem S. pyogenes er
líklegur orsakavaldur. Það eru að vissu leyti jákvæðar niðurstöður
en þó ber að hafa í huga að hraðgreiningarprófin voru bæði dýrari
og lakari þegar fyrri kannanir voru gerðar en þau eru í dag.23,24
Hraðgreiningarpróf er nú einföld, fljótleg og ódýr greiningarað-
R A N N S Ó K N