Læknablaðið - 01.01.2016, Side 49

LÆKNAblaðið 2016/102 49
Rúmlega fimmtugur karlmaður lagðist
inn á hjartadeild eftir að hafa farið í
hjartaþræðingu og fengið stoðnet. Í kjölfar
hjartaþræðingar var hafin lyfjameðferð
með atorvastatíni og tvöfaldri blóð-
flöguhemjandi meðferð með lágskammta
aspiríni og ticagrelor. Tveimur dögum
eftir að meðferð hófst fékk sjúklingurinn
rauð einkennandi lyfjaútbrot á bringu,
kvið, mjóbak, í nára og í hnésbót. Talið
var að orsökin væri annaðhvort atorvas-
tatín eða ticagrelor en aspirín var ekki
talið koma til greina sem orsakavaldur
þar sem sjúklingur hafði tekið það áður
án vandkvæða. Atorvastatín-meðferð var
stöðvuð tímabundið og ákveðið að skipta
úr ticagrelor yfir í annað blóðflöguhemj-
andi lyf, klópídógrel. Útbrotin héldust
hins vegar og því var ekki talið óhætt að
halda áfram meðferð með klópídógreli.
Var ákveðið að reyna blóðflöguhemjandi
lyfið prasugrel en við það versnuðu
útbrotin. Þar sem blóðflöguhemjandi
meðferð var í þessu tilfelli talin lífsnauð-
synleg var ákveðið að reyna fjórða lyfið,
ticlipidin. Jafnframt lyfjabreytingum með
blóðflöguhemjandi lyfjum var sjúklingur
settur á andhistamínlyf, stakan skammt
af prednis ólón 30 mg og hýdrócortísón
100 mg í æð án árangurs. Miðstöð lyfja-
upplýsinga fékk beiðni um að meta tengsl
lyfjanna og ofnæmisins og að koma með
tillögur að lyfjameðferð.
Samsett blóðflöguhemjandi meðferð
með aspiríni og lyfi af flokki tíenópýridína
(klópídógrel, prasugrel, ticlipidin) eða
ticagrelor (cyclopentýltriazólpýrímídín)
er hluti venjubundinnar meðferðar eftir
hjartaþræðingu með kransæðavíkkun.
Ofnæmi fyrir þessum lyfjum er þekkt og
er talið að um 6% sjúklinga fái ofnæmi
fyrir klópídógreli og tæplega 2% það
alvarleg einkenni að ekki sé hægt að halda
meðferð áfram. Ofnæmið lýsir sér oftast
í dröfnuörðum með kláða (pruritic macu-
lopapular rash) og kemur að meðaltali fram
eftir 5-6 daga en getur einnig komið fram
innan sólarhrings. Einnig hefur alvarlegri
ofnæmisviðbrögðum verið lýst. 1,2,4
Klópídógrel, prasugrel og ticlipidin eru
mjög lík að byggingu en ticagrelor hefur
aðra byggingu. Í heimildum má finna
tilfelli þar sem skipti úr einu tíenopýridíni
yfir í annað eða yfir í ticagrelor hafa
gengið vel án krossofnæmis,1-3,5 en önnur
tilfelli lýsa greinilegu krossofnæmi á milli
þessara lyfja og einnig krossofnæmi við
ticagrelor.4 Í okkar tilfelli var það metið
svo að um væri að ræða krossofnæmi á
milli allra lyfjanna fjögurra.
Annar möguleiki er að hefja af-
næmingu en fjölda tilfella er að finna í
heimildum þar sem það hefur tekist með
klópídógrel.2-5 Til að afnæming geti hafist
þarf að stöðva meðferð þar til ofnæmis-
einkenni hafa gengið yfir og það eitt getur
sett sjúklinginn í hættu á að fá segastíflu í
stoðnetið (stent thrombosis).2
Cheema og félagar og fleiri hafa lýst
aðferð til að halda áfram meðferð með
klópídógreli, þó að ofnæmisviðbrögð hafi
komið fram, með því hefja samhliða nið-
urtröppunarkúr með prednisólón ásamt
andhistamínlyfjum.1 Af 84 sjúklingum
með klópídógrel-ofnæmi tókst öllum að
halda áfram meðferð með þessari aðferð.
Aðferðin fólst í þriggja vikna niðurtröpp-
unarmeðferð með 30 mg af prednisólóni
tvisvar á dag í 5 daga og var skammtur
síðan minnkaður um 5 mg á þriggja daga
fresti næstu 15 daga. Mælt var með að
gefa einnig andhistamínlyf ef kláði var til
staðar.1,2
Samantekt
Þekkt er krossofnæmi á milli allra lyfjanna
klópídógrel, prasugrel, ticlipidin og
ticagrelor. Í okkar tilfelli var mælt með að
halda áfram meðferð með klópídógreli,
samhliða sterum og andhistamínlyfi.
Sjúklingurinn var metinn af ofnæmis-
lækni 14 dögum eftir útskrift og voru
ofnæmisviðbrögð þá á undanhaldi og
sjúklingur lét vel af sér. Atorvastatín-með-
ferð var ekki hafin þegar þetta er ritað
enda er mögulegt ofnæmi við statínum
efni í annan pistil. Aukaverkunin hefur
verið tilkynnt til Lyfjastofnunar.
Heimildir
1. Cheema AN, Mohammad A, Hong T, Jakubovic HR,
Parmar GS, Sharieff W, et al. Characterization of clopi-
dogrel hypersensitivity reactions and management with
oral steorids without clopidogrel discontinuation. J Am
Coll Cardiol 2011; 58: 1445-54.
2. Campbell KL, Cohn JR, Savage MP. Clopidogrel hyper-
sensitivity: clinical challenges and options for manage-
ment. Expert Rev Clin Pharmacol 2010; 3: 553-61.
3. Chin N, Rangamuwa K, Mariasoosai R, Carnes J, Thien
F. Oralt antiplatelet agent hypersensitivity and cross-
reactivity managed by successful desensitisation. Asia
Pac Allergy 2015; 5: 51-4.
4. Lokhandwala J, Best P, Henry Y, Berger PB. Allergic reac-
tions to clopidogrel and cross-reactivity to other agents.
Curr Allergy Asthma Rep 2011; 11: 52-7.
5. Harris JR, Coons JC. Ticagrelor Use in a Patient With
a Documented Clopidogrel Hypersensitivity. Ann
Pharmacother 2014; 48: 1230-3.
L Y F J A S P U R N I N G I N
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur, verkefnastjóri
Miðstöðvar lyfjaupplýsinga
Landspítala
elinjac@landspitali.is
Einar S. Björnsson
meltingarlæknir og formaður
lyfjanefndar Landspítala
einarsb@landspitali.is
Klópídógrel-ofnæmi eftir
hjartaþræðingu – hvað er til ráða?