Læknablaðið - okt. 2019, Blaðsíða 7

LÆKNAblaðið 2019/105 423
Aðalsteinn
Guðmundsson
sérfræðingur í almennum
lyf- og öldrunarlækningum
klínískur dósent í lækna-
deild HÍ, formaður
lyfjanefndar Landspítala
adalstg@landspitali.is
DOI: 10.17992/lbl.2019.10.248
Brostið stuðningsnet útskrifta
Í góðu heilbrigðiskerfi fá sjúklingar viðeigandi
þjónustu á réttum tíma og á þeim stað þar sem
hagkvæmast er að veita hana. Önnur mynd blasir
víða við okkur í daglegum störfum í heilbrigðis­
þjónustunni. Örlítið brot af þeim raunveruleika nær
athygli fjölmiðla í gegnum fréttalýsingar á yfirfullri
bráðamóttöku Landspítala eða löngum biðtíma eftir
hjúkrunarrýmum. Á bakvið tjöldin kraumar alvar­
legur mönnunarvandi sem er flókið að horfast í
augu við.
Tafir í útskriftum eru ekki séríslenskt fyrirbæri. Í
öðrum löndum þykir það áskorun ef í 8­10% af rúm­
um sjúkrahúsa eru einstaklingar sem bíða útskriftar­
úrræða.1 Á Landspítala er hlutfallið tvöfalt hærra
þegar einungis er horft til hóps sem bíður útskriftar
á hjúkrunarheimili.2 Írska öldrunarfræðafélagið birti
fyrr á þessu ári leiðarvísi sem tekur á þeim áskorun­
um sem tafir á útskriftum aldraðra leiða af sér fyrir
samfélagið.3 Írar hafa valið að nota hugtakið „brostið
stuðningsnet útskrifta“ (discharge support failure) sem
ber ekki ásökunartón gagnvart þolendum í þessum
kringumstæðum. Þetta er lausnamiðaðra en hugtak­
ið fráflæðisvandi og dregur fram í dagsljósið alvar­
leika þess að veita viðkvæmasta sjúklingahópnum
ófullnægjandi þjónustu til að leysa plássvanda.
Þegar fjölveikir aldraðir eða hrumir einstaklingar
dvelja á bráðasjúkrahúsi lengur en nauðsynlegt er
aukast líkur á ótímabærum dauða, færniskerðingu,
spítalasýkingum og aukaverkunum tengdum lyfja­
meðferð. Einstaklingarnir lifa í óvissu, einangrast
félagslega og einkenni þunglyndis og kvíða verða
algengari. Það myndast mikil pressa á að útskrifa og
starfsanda hrakar sem bætir enn frekar á hringekju
uppsafnaðs vanda.4
Í þessu hefti Læknablaðsins5 birtist áhugaverð
grein sem ber saman heilsufar og lifun íbúa hjúkr­
unarheimila fyrir og eftir reglugerðarbreytingu
sem tók gildi 2007 með strangari skilyrðum fyrir
flutningi inn á hjúkrunarheimili. Íbúar eru almennt
veikari, flytjast oftar beint af sjúkrahúsi og lifun er
styttri eftir reglugerðarbreytinguna þó margir aðrir
þættir geti einnig haft áhrif á þessa þróun. Grein­
in beinir einnig sjónum að þungri sjúkdómsbyrði,
færniskerðingu og vaxandi þörf fyrir einkennameð­
ferð sem hjúkrunarheimili þurfa að takast á við.
Sterkustu áhættuþættirnir fyrir dauðsfalli innan
tveggja ára frá flutningi á hjúkrunarheimili voru
sjúkdómsgreiningarnar hjartabilun og langvinn
lungnateppa. Hlutfall íbúa með greiningu Alzhei­
mer­sjúkdóms fer hækkandi en einstaklingar með
þessa greiningu voru ólíklegri til að deyja innan
tveggja ára. Þessar sviðsmyndir minna á mikilvægi
teymisþjónustu faghópa í starfi hjúkrunarheimila.
Þekkingargrunnur og verkferlar öldrunarlækninga
eru mikilvægir þættir í þjónustu hjúkrunarheim­
ila en ábyrgð og hlutverk lækna í þjónustu hjúkr­
unarheimila hefur verið illa skilgreint opinberlega
á Íslandi.5 Flutningur í hættulegt og framandi um­
hverfi bráðasjúkrahúsa er íbúum hjúkrunarheimila
sjaldan til góðs. Meðferð lungnabólgu, lífslokameð­
ferð og atferlistruflanir tengdar heilabilunarsjúk­
dómum eru dæmi um kringumstæður þar sem
einstaklingum farnast betur á heimilinu ef viðeig­
andi þekking er til staðar.6 Varðandi heilabilunar­
sjúkdóma má nefna að RAI­matstækið sem styður
við fjármögnun hjúkrunarrýma hefur verið gagn­
rýnt fyrir að mæla ekki á sanngjarnan hátt einkenni
heilabilunar og draga úr hvata heimila til að taka við
einstaklingum með erfiðari atferlistruflanir sem oft
bíða of lengi eftir plássi.
Kortlagning á þeim þáttum sem hafa forspárgildi
varðandi dvalartíma (lifun) í hjúkrunarrýmum gef­
ur einnig tilefni til að beina sjónum út fyrir veggi
hjúkrunarheimila. Í því samhengi má ekki gleym­
ast að meirihluti aldraðra býr sjálfstætt til æviloka.
Ströng skilyrði fyrir flutningi á hjúkrunarheimili og
forgangur þeirra sem hafa beðið lengi á sjúkrahúsi
eru við fyrstu sýn ekki óeðlileg forgangsröðun. Hins
vegar er sú spurning orðin áleitin hvort afgerandi
forgangur sjúkrahúsa að hjúkrunarrýmum án þess
að aðrar grunnstoðir séu styrktar sé rétta leiðin. Í
kanadískri rannsókn voru skoðaðar ástæður þess
að ekki tókst að útskrifa einstaklinga sem höfðu
ekki lengur þörf fyrir áframhaldandi sjúkrahús­
dvöl. Meginniðurstöður voru þær að á sjúkrahúsum
væri innbyggð tregða til útskrifta í heimahús og að
margir sem liggja á sjúkrahúsum og lenda á biðlista
eftir hjúkrunarrými hefðu getað útskrifast heim með
viðeigandi stuðningsneti.4
Fjölveikindi og færniskerðing eru algengustu
ástæður innlagna á sjúkrahús. Þjónusta til stuðnings
búsetu heima og verkferlar bráðasjúkrahúsa þarfn­
ast skipulags samkvæmt þessum raunveruleika. Þó
tölfræði gefi til kynna að margt sé vel gert í íslensku
heilbrigðiskerfi eru því miður margar vísbendingar
um að fjölveiku öldruðu fólki sé ekki vel sinnt.
Engin af meginstoðum heilbrigðisþjónustunnar
hefur minna vægi en önnur þegar ráðist er að rót
vandans. Heimaþjónusta, heilsugæsla, sjúkrahús
og hjúkrunarheimili þurfa ásamt stjórnvöldum að
vinna heildstætt saman í takt við lýðfræðilega þró­
un.
Heimildir
1. Rojas­García A, Turner S, Pizzo E, Hudson E, Thomas J, Raine R. Impact
and experiences of delayed discharge: a mixed­studies systematic re ­
view. Health Expect 2018; 21: 41­56.
2. Embætti landlæknis. Hjúkrunarrými á Íslandi ­ biðlistar, biðtími, lengd
búsetu og uppbygging. Ársuppgjör 2018. 2019.
3. The Irish Gerontological Society. Position Paper. Addressing the
Challenge of Delayed Discharges from Hospitals. May 2019.
4. Bender D, Holyoke P. Why some patients who do not need
hospitalization cannot leave: A case study of reviews in 6 Canadian
hospitals. Healthc Manage Forum 2018; 31: 121­5.
5. Hjaltadóttir I, Ólafsson K, Sigurðardóttir ÁK, Arnardóttir RH. Heilsa
og lifun íbúa fyrir og eftir setningu strangari skilyrða fyrir flutningi á
hjúkrunarheimili 2007. Læknablaðið 2019; 105: 435­41.
6. Hansdóttir H, Jónsson JE. Verksvið læknisins á hjúkrunarheimili.
Læknablaðið 2009; 95: 187­92.
Discharge
Support Failure
Adalsteinn Gudmundsson
MD Clinical Associate
Professor, Faculty of
Medicine, University of
Iceland. Chairman of the
Drugs and Therapeutics
Committee, Landspitali
University Hospital
alvogen.is FÆST ÁN LYFSEÐILS Í NÆSTA APÓTEKI | LESIÐ FYLGISEÐILINN FYRIR NOTKUN
Valablis 500 mg filmuhúðaðar töflur. Ábendingar: Valablis er notað til að
meðhöndla frunsur hjá heilbrigðum einstaklingum með eðlilega nýrnastarfsemi
sem eru 18 ára og eldri og hafa áður verið greindir með áblástur (frunsur) af lækni
og þurfa endurtekna meðferð vegna áblásturs. Lyfið virkar með því að drepa eða
stöðva vöxt veira sem kallast herpes simplex. Dagsetning endurskoðunar textans:
8. febrúar 2017. Lesið vandlega upplýsingar á umbúðum og fylgiseðli fyrir notkun
lyfsins. Leitið til læknis eða lyfjafræðings sé þörf á frekari upplýsingum um áhættu
og aukaverkanir. Sjá nánari upplýsingar um lyfið á www.serlyfjaskra.is.
VALABLIS TIL MEÐFERÐAR VIÐ FRUNSUM
INNIHELDUR VALACÍKLÓVÍR ÓÞARFI AÐ KOMA VIÐ SÝKT SVÆÐI TVEIR SKAMMTAR Á 12 TÍMUM
FYRSTA LYFIÐ TIL INNTÖKU FÁANLEGT Í LAUSASÖLU EKKI SJÁANLEG MEÐFERÐ Á VÖRUM
K
O
N
T
O
R
R
E
Y
K
J
A
V
ÍK
FÆST ÁN LYFSEÐILS Í
NÆSTA APÓTEKI
R I T S T J Ó R N A R G R E I N