Læknablaðið - nóv. 2020, Blaðsíða 57

L ÆK N A BL AÐIÐ 2020/106 551
Dögg Pálsdóttir
lögfræðingur Læknafélags Íslands
dogg@lis.isSjúkratryggingar
L Ö G F R Æ Ð I 3 8 . P I S T I L L
Sjúkratryggingar eru einn hornsteina heil-
brigðiskerfisins. Þær tryggja sjúklingum
aðgang að heilbrigðisþjónustu sem greidd
er ýmist að fullu gegnum sjúkratryggingar
eða að hluta á móti greiðsluþátttöku sjúk-
lingsins, hins sjúkratryggða.
Upphaf sjúkratrygginga má rekja til
stofnunar sjúkrasamlaga hér á landi.
Sjúkrasamlag Reykjavíkur var stofnað
19091 á frjálsum grundvelli. Tveimur árum
síðar voru samþykkt lög um sjúkrasamlög
sem mæltu fyrir um að sjúkrasamlög
veittu að minnsta kosti ókeypis læknis-
hjálp og sjúkrahúsvist auk dagpeninga. Ið-
gjöld félagsmanna, sjúkratryggðra, skyldu
hrökkva fyrir útgjöldum. Sjúkrasamlögin
náðu framan af ekki almennri fótfestu. Lög
um alþýðutryggingar 1936 og lög um al-
mannatryggingar 1946 reyndu að bæta úr.
En sjúkratrygging landsmanna var brota-
kennd uns lögfest var árið 1951 að sjúkra-
samlög skyldu starfa um land allt. Frá 1.
október 1951 urðu allir landsmenn loksins
sjúkratryggðir.2
Læknafélag Reykjavíkur (LR) var stofn-
að árið 1909, gagngert til að koma að samn-
ingsgerð lækna við hið nýstofnaða sjúkra-
samlag.3 Þó starfsemi LR hafi fljótt orðið
fjölbreyttari hefur LR allar götur síðan haft
með höndum samningsgerð lækna vegna
starfa þeirra í þágu sjúkratryggðra, fyrst
við sjúkrasamlög, síðan Tryggingastofnun
ríkisins þegar sjúkrasamlögin voru lögð
niður árið 1990 og loks Sjúkratryggingar
Íslands (SÍ) þegar þær voru stofnaðar 1.
október 2008.4
Gildandi ákvæði um sjúkratryggingar
er að finna í samnefndum lögum nr.
112/2008. Þar segir m.a. að sjúkra-
tryggingar taki til nauðsynlegra rann-
sókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum
sem samið hefur verið um.5 SÍ semja um
veitingu heilbrigðisþjónustu, m.a. við
fyrirtæki og einstaklinga og greiða þeim
endurgjald í samræmi við gerða samninga.
Lögin breyttu eldra fyrirkomulagi og þó
ekkert komi fram um það í lögunum sjálf-
um er tiltekið í athugasemdum með frum-
varpi því sem varð að lögum um sjúkra-
tryggingar að ekki yrði samið við fagfélög
eða stéttarfélög eins og tíðkast hefði. Velta
má fyrir sér hvort þær athugasemdir eru
skynsamlegar eða í samræmi við hvað
mögulegt er og skynsamlegt. Spurning er
hvort þessi breyting eigi þátt í þeim erfið-
leikum sem virðast einkenna samnings-
gerð SÍ og nánar er vikið að hér á eftir.
Reynsla sérfræðilækna, og raunar
annarra veitenda heilbrigðisþjónustu, er sú
að það er torsótt að ná samningum við SÍ.7
Stofnunin tók til starfa 1. október 2008, fyr-
ir réttum 12 árum. Á þeim tíma hafa sér-
fræðilæknar verið samningslausir 1. apríl
2011 til 31. desember 2013 og frá 1. janúar
2019. Þannig hafa heilbrigðisyfirvöld boðið
sjúkratryggðum upp á það að sérfræði-
læknar séu samningslausir um þá þjónustu
sem sjúkratryggðir eiga lögvarinn rétt á frá
þeim nálægt 40% af líftíma stofnunarinnar.
Lögin gera þó ráð fyrir að þessi staða
geti komið upp, þ.e. að samningar um
heilbrigðisþjónustu séu ekki fyrir hendi.
Í því tilviki „er í sérstökum tilfellum heimilt
tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum
útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á
grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofn-
unin gefur út.”8 Um þetta segir í skýringu:9
Ákvæðið er nýmæli. Meginreglan er enn
sem fyrr að í öllum tilvikum þurfi að liggja
fyrir samningar milli sjúkratrygginga-
stofnunarinnar og veitenda þjónustu ef til
þess á að koma að ríkið greiði hlutdeild í
kostnaði við heilbrigðisþjónustu. Í einstök-
um afmörkuðum tilvikum þykir þó rétt
að sjúkratryggingastofnuninni sé heimilt
að endurgreiða sjúkratryggðum útlagð-
an kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á
grundvelli gjaldskrár sem sjúkratrygginga-
stofnunin gefur út. Gert er ráð fyrir að
ávallt verði gripið til slíks úrræðis
tímabundið og að ákvæðið heimili ekki
að komið sé á varanlegu endurgreiðslu-
kerfi án þess að fyrir liggi samningar
milli sjúkratryggingastofnunarinnar og
viðsemjenda. Einkum er gert ráð fyrir að
ákvæðið verði nýtt til að brúa millibils-
ástand þegar samn ingaviðræður standa
yfir og ekki hafa verið gerðir fullnægjandi
samningar um heilbrigðisþjónustu á af-
mörkuðu sviði. (Leturbreytingar DP.)
Heilbrigðisráðherra hefur alltaf sett gjald-
skrá þegar ekki hafa náðst nýir samningar
um veitingu heilbrigðisþjónustu. Það tel ég
ráðherra skylt, þó túlka megi lagaákvæðið
svo að gjaldskrá skuli einungis setja í sér-
stökum tilfellum. Sú túlkun stenst ekki
því þar með gætu SÍ neitað að semja við
veitendur þjónustu og svipt sjúkratryggða
lögvörðum rétti til heilbrigðisþjónustu sem
sjúkratryggingar ná til.
Lögin gera ráð fyrir að þegar enginn
samningur er um þjónustu skuli sjúkra-
tryggður greiða sérfræðilækninum allan
kostnað við þjónustuna og sækja endur-
greiðsluhluta sinn til SÍ. Þessu ákvæði
laganna fylgja SÍ ekki, heldur biðja
sérfræðilækna og aðra heilbrigðisstarfs-
menn í sömu stöðu samningsleysis að
innheimta hlut sjúkratryggðra beint frá SÍ
samkvæmt gjaldskránni. Með því hlífa SÍ
sér og starfsmönnum sínum við að taka á
móti endurgreiðslukröfum sjúkratryggðra
vegna þeirra um það bil 500.000 heim-
sókna sem sérfræðilæknar annast á ári
hverju.
Það er umhugsunarefni að sá tími sem
sérfræðilæknar hafa verið án samnings
við SÍ síðustu 12 árin er orðinn svo langur
að heilbrigðisyfirvöld sýnast í raun búin
að koma á varanlegu endurgreiðslukerfi
án samninga. Margir óttast að í þessu
ástandi skapist aðstæður fyrir tvöfalt heil-
brigðiskerfi. Verði sú raunin hafa SÍ með
tregðu sinni til að semja við sérfræðilækna
og aðra veitendur þjónustu gengið þvert
gegn einu meginmarkmiði laga um sjúkra-
tryggingar sem er að tryggja sjúkratryggð-
um jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu
óháð efnahag.
Heimildir
1. Áður hafði sjúkrasamlag prentara verið stofnað árið 1897.
2. Guðmundsson G. Almannatryggingar á Íslandi. 50 ára
saga Tryggingastofnunar ríkisins, Reykjavík 1992.
3. Böðvarsson S. Læknafélag Reykjavíkur 100 ára.
Læknablaðið 2009; 95: 131.
4. Aðkoma LR að samningsgerðinni eftir gildistöku laga um
sjúkratryggingar frá 2008 hefur falist í gerð rammasamn-
ings sem einstakir sérfræðilæknar gerast aðilar að.
5. 19. gr. laga um sjúkrastryggingar.
6. Sjá skýringar við 39. gr. frumvarpsins. althingi.is/
altext/135/s/0955.html - október 2020.
7. Sjá t.d. nýlega úttekt KPMG á starfsumhverfi þjónustu-
veitenda í heilbrigðisþjónustu
8. 38. gr. laga um sjúkratryggingar.
9. Sjá skýringar við 38. gr. frumvarpsins. althingi.is/
altext/135/s/0955.html - október 2020.