Læknablaðið

Árgangur

Læknablaðið - nóv. 2020, Blaðsíða 20

Læknablaðið - nóv. 2020, Blaðsíða 20
514 L ÆK N A BL AÐIÐ 2020/106 S J Ú K R A T I L F E L L I hækkuð og var hann því sendur á bráðamóttöku. Hann var hita- laus við komu þangað og ekkert afbrigðilegt fannst við skoðun. Lifur var eðlileg við ómun. Teknar voru lifrarprufur sem sýndu hækkuð gildi, einkum á ALT og bilirúbíni (tafla II). Maðurinn hafði hætt að drekka áfengi fyrir mörgum árum. Hann hafði ferð- ast til Berlínar 6 vikum fyrir upphaf einkenna en einnig til Lett- lands og London viku fyrir komu, rétt eftir að einkenni hófust. Hann var nýlega byrjaður á lyfinu finasteride við hárlosi og tók töluvert af fæðubótarefnum (Saga pro, Saga memo, Saw-palmetto, Milk Thistle) en hætti töku þeirra þegar hann varð veikur. Send voru blóðsýni í veiruleit og fenginn tími á göngudeild meltingar- lækninga til frekari uppvinnslu. Sjúklingur kom á göngudeild meltingarlækninga á þriðja degi og var þá farið að líða betur. Hann var með væga gulu í augn- hvítum. Mótefni gegn lifrarbólgu A, B, C, auk EBV og CMV sam- rýmdust fyrri sýkingu með EBV og CMV. Niðurstöður ónæmis- rannsókna á ANA, SMA, AMA og transglútamínasa IgA reyndust neikvæðar. Grunur vaknaði um lyfjaorsakaða lifrarbólgu, einkum með tilliti til inntöku fæðubótarefna og nýlega hafinnar lyfjameð- ferðar með finasteride. Sýni voru send utan til að útiloka lifrar- bólgu E, en um tveimur vikum síðar barst jákvætt svar fyrir HEV IgG og IgM. Afráðið var að senda sýni einnig í PCR til Þýskalands og viku síðar barst jákvætt svar fyrir HEV RNA. Þar sem öll þrjú próf voru jákvæð, þótti greiningin staðfest. Ekki var ljóst hvernig sjúklingurinn smitaðist af lifrarbólgu E en leiddar voru líkur að því að hann hefði fengið sjúkdóminn erlendis og passar tímasetn- ing ferðar hans til Berlínar við meðgöngutíma veirunnar. Sjúk- lingur náði sér að fullu af einkennum sínum án frekari inngripa. Á 22. degi var hann þó enn með væga hækkun á lifrargildum og bauðst að halda áfram eftirliti en þáði það ekki. Umræða Þrátt fyrir að lifrarbólguveira E sé algeng á heimsvísu er hún lík- lega mjög sjaldgæf orsök bráðrar lifrarbólgu á Íslandi. Samkvæmt tölum frá rannsóknarstofu í sýkla- og veirufræði hafa 28 sýni verið send í leit að lifrarbólgu E á síðustu 5 árum og einungis greinst þrjú tilfelli bráðrar lifrarbólgu E.Af þessum þremur tilfellum voru tvö í íslenskum ríkisborgurum og eru þeim gerð skil í þessari grein. Ekki er ljóst hvert algengi einkennalítillar lifrarbólgu E er hér á landi. Gerð var íslensk rannsókn árið 2018 á algengi mótefna við lifrarbólgu E í 291 einstaklingi. Var hópnum skipt í almennt þýði (n=195), svínabændur (n=21) og fólk sem talið var vera með lyfja- orsakaða lifrarbólgu (Drug-Induced Liver Injury, DILI) (n=75). Sam- tals greindust 6 með mótefni fyrir lifrarbólgu E, þar af þrír úr al- menna þýðinu (1,5%) og þrír úr DILI-hópnum (4%). Fimm af þeim 6 sem greindust með ummerki um fyrri sýkingu af sjúkdómnum voru innflytjendur eða höfðu dvalið langdvölum erlendis.8 Rann- sóknin sýndi að algengi mótefna við lifrarbólgu E var mjög lágt í almennu íslensku þýði samanborið við nágrannalönd okkar og að líklegt sé að flestir hafi smitast erlendis. Birtingarmynd lifrarbólgu E getur verið misjöfn og er talið að oft valdi smit litlum sem engum einkennum en hvort tveggja leiðir til þess að sjúkdómurinn er að öllum líkindum mjög vangreindur.3,8,10 Birtingarmynd tilfellis 1 sem er til umræðu hér er um margt óvenjuleg. Fyrir það fyrsta voru engin sértæk teikn sem bentu til lifrarsjúkdóms eða annars sjúkdóms í kviðarholi. Sjúklingurinn var ekki með gulu við upphaf einkenna en þróaði hana með sér á næstu tveimur vikum. Hann hafði enga verki í kvið og fann ekki fyrir velgju, ógleði og breytingu á hægðum eða kláða og eymslum yfir lifur. Við komu kvartaði hann mest um vöðvaverk sem var svo slæmur að hann þurfti verkjastillingu með ópíötum, sem hann svaraði þó ekki, og taugavirkum verkjalyfjum. Birtingarmyndin á tilfelli 2 var dæmigerðari fyrir lifrarsjúkdóm með gulu: ljósar hægðir, dökkt þvag og kláði, en einnig kvartaði sjúklingurinn yfir verkjum í vöðvum með verki í nára sem leit- uðu niður í annað eistað. Vöðvaverkir eru sjaldan taldir upp sem hluti af einkennamynd lifrarbólgu, en nýlegar rannsóknir benda til þess að vöðvaverkir fylgi lifrarbólgu E í allt að 20% tilfella og að önnur taugavandamál séu einnig nokkuð algeng, svo sem taugaor- sökuð vöðvarýrnun og Guillain Barré.9 Mikilvægt er að greina lifarbólgu E þar sem helsta mismuna- greiningin þegar önnur próf reynast neikvæð er lyfjaorsökuð lifrarbólga (DILI). Lyfjaorsökuð lifrarbólga er nokkuð algeng or- sök bráðs lifrarskaða,10 en skortur á sértækum teiknum og lífvís- um gerir greininguna erfiða og því er mikilvægt að útiloka aðrar mögulegar orsakir, einkum þar sem slík greining getur leitt til óþarfra breytinga á lyfjameðferð. Lengi vel var talið nægja að leita Mynd 1. Lifrarvefur með bráðri lifrarbólgu. Lifrarfrumurnar eru með áberandi hrörn- unarbreytingum. Um miðbik myndarinnar og einkum til vinstri eru bólgufrumur (með litlum dökkum kjörnum) áberandi innan um lifrarfrumurnar. Neðst fyrir miðju myndar er dauð lifrarfruma (Councilman‘s body), rauðleit með ljósum hring umhverfis. H/E litun, stækkun =x200. Mynd 2. Lifrarvefur með bráðri lifrarbólgu. Lifrarfrumurnar eru mjög breytilegar að stærð, sumar útblásnar með fölleitu umfrymi. Mikil blönduð bólgufrumuíferð er til staðar innan um lifrarfrumur og neðarlega til vinstri á myndinni er dauð lifrarfruma. H/E litun, stækkun = x400
Blaðsíða 1
Blaðsíða 2
Blaðsíða 3
Blaðsíða 4
Blaðsíða 5
Blaðsíða 6
Blaðsíða 7
Blaðsíða 8
Blaðsíða 9
Blaðsíða 10
Blaðsíða 11
Blaðsíða 12
Blaðsíða 13
Blaðsíða 14
Blaðsíða 15
Blaðsíða 16
Blaðsíða 17
Blaðsíða 18
Blaðsíða 19
Blaðsíða 20
Blaðsíða 21
Blaðsíða 22
Blaðsíða 23
Blaðsíða 24
Blaðsíða 25
Blaðsíða 26
Blaðsíða 27
Blaðsíða 28
Blaðsíða 29
Blaðsíða 30
Blaðsíða 31
Blaðsíða 32
Blaðsíða 33
Blaðsíða 34
Blaðsíða 35
Blaðsíða 36
Blaðsíða 37
Blaðsíða 38
Blaðsíða 39
Blaðsíða 40
Blaðsíða 41
Blaðsíða 42
Blaðsíða 43
Blaðsíða 44
Blaðsíða 45
Blaðsíða 46
Blaðsíða 47
Blaðsíða 48
Blaðsíða 49
Blaðsíða 50
Blaðsíða 51
Blaðsíða 52
Blaðsíða 53
Blaðsíða 54
Blaðsíða 55
Blaðsíða 56
Blaðsíða 57
Blaðsíða 58
Blaðsíða 59
Blaðsíða 60
Blaðsíða 61
Blaðsíða 62
Blaðsíða 63
Blaðsíða 64

x

Læknablaðið

Beinir tenglar

Ef þú vilt tengja á þennan titil, vinsamlegast notaðu þessa tengla:

Tengja á þennan titil: Læknablaðið
https://timarit.is/publication/986

Tengja á þetta tölublað:

Tengja á þessa síðu:

Tengja á þessa grein:

Vinsamlegast ekki tengja beint á myndir eða PDF skjöl á Tímarit.is þar sem slíkar slóðir geta breyst án fyrirvara. Notið slóðirnar hér fyrir ofan til að tengja á vefinn.