Læknablaðið - Nov 2020, Page 20

514 L ÆK N A BL AÐIÐ 2020/106
S J Ú K R A T I L F E L L I
hækkuð og var hann því sendur á bráðamóttöku. Hann var hita-
laus við komu þangað og ekkert afbrigðilegt fannst við skoðun.
Lifur var eðlileg við ómun. Teknar voru lifrarprufur sem sýndu
hækkuð gildi, einkum á ALT og bilirúbíni (tafla II). Maðurinn
hafði hætt að drekka áfengi fyrir mörgum árum. Hann hafði ferð-
ast til Berlínar 6 vikum fyrir upphaf einkenna en einnig til Lett-
lands og London viku fyrir komu, rétt eftir að einkenni hófust.
Hann var nýlega byrjaður á lyfinu finasteride við hárlosi og tók
töluvert af fæðubótarefnum (Saga pro, Saga memo, Saw-palmetto,
Milk Thistle) en hætti töku þeirra þegar hann varð veikur. Send
voru blóðsýni í veiruleit og fenginn tími á göngudeild meltingar-
lækninga til frekari uppvinnslu.
Sjúklingur kom á göngudeild meltingarlækninga á þriðja degi
og var þá farið að líða betur. Hann var með væga gulu í augn-
hvítum. Mótefni gegn lifrarbólgu A, B, C, auk EBV og CMV sam-
rýmdust fyrri sýkingu með EBV og CMV. Niðurstöður ónæmis-
rannsókna á ANA, SMA, AMA og transglútamínasa IgA reyndust
neikvæðar. Grunur vaknaði um lyfjaorsakaða lifrarbólgu, einkum
með tilliti til inntöku fæðubótarefna og nýlega hafinnar lyfjameð-
ferðar með finasteride. Sýni voru send utan til að útiloka lifrar-
bólgu E, en um tveimur vikum síðar barst jákvætt svar fyrir HEV
IgG og IgM. Afráðið var að senda sýni einnig í PCR til Þýskalands
og viku síðar barst jákvætt svar fyrir HEV RNA. Þar sem öll þrjú
próf voru jákvæð, þótti greiningin staðfest. Ekki var ljóst hvernig
sjúklingurinn smitaðist af lifrarbólgu E en leiddar voru líkur að
því að hann hefði fengið sjúkdóminn erlendis og passar tímasetn-
ing ferðar hans til Berlínar við meðgöngutíma veirunnar. Sjúk-
lingur náði sér að fullu af einkennum sínum án frekari inngripa.
Á 22. degi var hann þó enn með væga hækkun á lifrargildum og
bauðst að halda áfram eftirliti en þáði það ekki.
Umræða
Þrátt fyrir að lifrarbólguveira E sé algeng á heimsvísu er hún lík-
lega mjög sjaldgæf orsök bráðrar lifrarbólgu á Íslandi. Samkvæmt
tölum frá rannsóknarstofu í sýkla- og veirufræði hafa 28 sýni verið
send í leit að lifrarbólgu E á síðustu 5 árum og einungis greinst þrjú
tilfelli bráðrar lifrarbólgu E.Af þessum þremur tilfellum voru tvö
í íslenskum ríkisborgurum og eru þeim gerð skil í þessari grein.
Ekki er ljóst hvert algengi einkennalítillar lifrarbólgu E er hér
á landi. Gerð var íslensk rannsókn árið 2018 á algengi mótefna við
lifrarbólgu E í 291 einstaklingi. Var hópnum skipt í almennt þýði
(n=195), svínabændur (n=21) og fólk sem talið var vera með lyfja-
orsakaða lifrarbólgu (Drug-Induced Liver Injury, DILI) (n=75). Sam-
tals greindust 6 með mótefni fyrir lifrarbólgu E, þar af þrír úr al-
menna þýðinu (1,5%) og þrír úr DILI-hópnum (4%). Fimm af þeim
6 sem greindust með ummerki um fyrri sýkingu af sjúkdómnum
voru innflytjendur eða höfðu dvalið langdvölum erlendis.8 Rann-
sóknin sýndi að algengi mótefna við lifrarbólgu E var mjög lágt í
almennu íslensku þýði samanborið við nágrannalönd okkar og að
líklegt sé að flestir hafi smitast erlendis.
Birtingarmynd lifrarbólgu E getur verið misjöfn og er talið að oft
valdi smit litlum sem engum einkennum en hvort tveggja leiðir til
þess að sjúkdómurinn er að öllum líkindum mjög vangreindur.3,8,10
Birtingarmynd tilfellis 1 sem er til umræðu hér er um margt
óvenjuleg. Fyrir það fyrsta voru engin sértæk teikn sem bentu til
lifrarsjúkdóms eða annars sjúkdóms í kviðarholi. Sjúklingurinn
var ekki með gulu við upphaf einkenna en þróaði hana með sér á
næstu tveimur vikum. Hann hafði enga verki í kvið og fann ekki
fyrir velgju, ógleði og breytingu á hægðum eða kláða og eymslum
yfir lifur. Við komu kvartaði hann mest um vöðvaverk sem var
svo slæmur að hann þurfti verkjastillingu með ópíötum, sem hann
svaraði þó ekki, og taugavirkum verkjalyfjum.
Birtingarmyndin á tilfelli 2 var dæmigerðari fyrir lifrarsjúkdóm
með gulu: ljósar hægðir, dökkt þvag og kláði, en einnig kvartaði
sjúklingurinn yfir verkjum í vöðvum með verki í nára sem leit-
uðu niður í annað eistað. Vöðvaverkir eru sjaldan taldir upp sem
hluti af einkennamynd lifrarbólgu, en nýlegar rannsóknir benda
til þess að vöðvaverkir fylgi lifrarbólgu E í allt að 20% tilfella og að
önnur taugavandamál séu einnig nokkuð algeng, svo sem taugaor-
sökuð vöðvarýrnun og Guillain Barré.9
Mikilvægt er að greina lifarbólgu E þar sem helsta mismuna-
greiningin þegar önnur próf reynast neikvæð er lyfjaorsökuð
lifrarbólga (DILI). Lyfjaorsökuð lifrarbólga er nokkuð algeng or-
sök bráðs lifrarskaða,10 en skortur á sértækum teiknum og lífvís-
um gerir greininguna erfiða og því er mikilvægt að útiloka aðrar
mögulegar orsakir, einkum þar sem slík greining getur leitt til
óþarfra breytinga á lyfjameðferð. Lengi vel var talið nægja að leita
Mynd 1. Lifrarvefur með bráðri lifrarbólgu. Lifrarfrumurnar eru með áberandi hrörn-
unarbreytingum. Um miðbik myndarinnar og einkum til vinstri eru bólgufrumur (með
litlum dökkum kjörnum) áberandi innan um lifrarfrumurnar. Neðst fyrir miðju myndar
er dauð lifrarfruma (Councilman‘s body), rauðleit með ljósum hring umhverfis. H/E
litun, stækkun =x200.
Mynd 2. Lifrarvefur með bráðri lifrarbólgu. Lifrarfrumurnar eru mjög breytilegar að
stærð, sumar útblásnar með fölleitu umfrymi. Mikil blönduð bólgufrumuíferð er til
staðar innan um lifrarfrumur og neðarlega til vinstri á myndinni er dauð lifrarfruma.
H/E litun, stækkun = x400