Læknablaðið - apr. 2020, Blaðsíða 22

190 LÆKNAblaðið 2020/106
R A N N S Ó K N
í okkar rannsókn. Í þeirri rannsókn voru sjúklingar með afleidda
gláku, svo sem flögnunargláku, útilokaðir.16 Í okkar rannsókn
reyndust sjúklingar með flögnunargláku hafa minni sjónsviðs-
skerðingu en sjúklingar með frumgleiðhornagláku. Þannig hefði
meðaltal sjónsviðsskerðingar verið hærra í okkar rannsókn ef sjúk-
lingar með flögnunargláku hefðu verið útilokaðir eins og í bresku
rannsókninni.
Í þessum samanburðarrannsóknum var notast við Humphrey-
sjónsviðsrannsókn en MD niðurstöður þeirrar rannsóknar eiga að
vera samanburðarhæfar við Octopus-sjónsviðsrannsóknina sem
notast var við í okkar rannsókn. Rannsóknir hafa þó sýnt að við
meiri sjónsviðsskerðingu geti Octopus sýnt hærri MD og munur-
inn á sjónsviðsskerðingu á milli okkar og ofangreindra rannsókna
því hugsanlega ekki eins mikill og þessar tölur gefa til kynna.17
Rannsókn okkar náði einungis til sjúklinga sem undirgengust
einangraða hjáveituaðgerð á rannsóknartímabilinu en sjúklingar
sem undirgengust augasteinaskipti samtímis voru útilokaðir. Það
var gert vegna þess að ský á augasteini getur aukið MD-gildi sjón-
sviðsrannsóknarinnar og hefðu sjúklingar þá getað verið metnir
með meiri sjónsviðsskerðingu en þá sem orsökuð var af gláku
sjúklingsins.15,18 Ef þessi sjúklingahópur hefði verið tekinn með í
rannsóknina hefði meðaltal mældrar sjónsviðsskerðingar því hugs-
anlega verið hærra. Rannsókn Montolio15 og rannsókn Jiang16 sýna
meðaltal sjónsviðsskerðingar fyrir sjúklinga sem undirgengust
einangraða hjáveituaðgerð á meðan hluti sjúklingaþýðisins í öðr-
um samanburðarrannsóknum undirgekkst samsetta aðgerð.11,14
Val á sjúklingaþýði hefur vafalaust áhrif á samanburð ransókn-
anna en sjónsviðsskerðingin í okkar rannsókn er það mikið meiri
en í erlendum samanburðarrannsóknum að val á þýði og tækja-
búnaði skýrir naumast þennan mun.
Sjúklingar með alvarlega sjónsviðsskerðingu voru marktækt
eldri og höfðu lægri augnþrýsting samanborið við sjúklinga
með miðlungsalvarlega og milda skerðingu. Munurinn á augn-
þrýstingnum var ekki tölfræðilega marktækur en það gæti skýrst
af of fáum sjúklingum í hópunum. Niðurstöðurnar geta bent til
þess að mikil áhersla sé lögð á háan augnþrýsting sem ábendingu
fyrir aðgerðarþörf en ef til vill of lítil áhersla á sjónsviðsskerðingu
og þunna hornhimnu. Lágt hlutfall augna með lágþrýstingsgláku
sem vísað er í aðgerð kann að benda til hins sama. Einungis 2%
augna í rannsókninni höfðu greininguna lágþrýstingsgláku en í
íslenskri faraldsfræðirannsókn (Reykjavíkurrannsóknin19) reynd-
ust 31% augna með gleiðhornagláku hafa lágþrýstingsgláku.
Niðurstöður Reykjavíkurrannsóknarinnar bentu einnig til þess
að þrýstingsmælingar hafi haft meira vægi í meðferð gláku hér á
landi en mat á ástandi sjóntaugar.20 Eins og klínískar leiðbeiningar
leggja áherslu á er mikilvægt að glákusjúklingum sé fylgt eftir með
sjónsviðsrannsókn og klínísku mati á sjóntaug til að hægt sé að
greina þá sjúklinga betur og fyrr sem hafa hraða versnun þrátt fyr-
ir meðferð.8,13
Flögnunargláka er afbrigði gláku þar sem trefjaagnir setjast inn
í fremri hluta augans og stífla frárennsliskerfi augnvökvans og
hækka þannig augnþrýsting.21 Flögnunarheilkenni er mjög algengt
á Norðurlöndum22,23 og í okkar rannsókn var hlutfall þess hátt, eða
30%, samanborið við 6% í belgískri rannsókn.4 Rannsóknir hafa
sýnt að flögnunarheilkenni er áhættuþáttur fyrir nýgengi og versn-
un á gláku.24 Hér á landi er fyrr gripið inn í með skurðaðgerð hjá
sjúklingum með flögnunargláku samanborið við sjúklinga með
frumgleiðhornagláku en þeir fyrrnefndu höfðu marktækt minni
sjónsviðsskerðingu við tilvísun í skurðaðgerð. Það stafar líklega
af því að þessi tegund gláku veldur oft hærri augnþrýstingi líkt
og rannsókn okkar sýndi, lyfjameðferð er oft ekki jafn áhrifarík og
algengara er að sjúklingarnir þurfi skurðaðgerð.25,26
Meðferð gláku er framkvæmd í þrepum og er oftast hafin sem
einlyfjameðferð í dropaformi og frekari meðferð bætt við þar til
markþrýstingi er náð.8,13,27 Okkar rannsókn sýnir að augnlæknar
hér á landi haga meðferð sinni samkvæmt slíku þrepakerfi þar sem
92% sjúklinganna voru á fjöllyfjameðferð. Sjúklingarnir notuðu að
meðaltali 3,0 lyf sem er sambærilegt við niðurstöður Montolios og
félaga (3,0)15 og niðurstöður Foulsham og félaga þar sem sjúklingar
sem komu með tilvísun frá almennum augnlæknum notuðu að
meðaltali 2,9 lyf.11 Sjúklingar sem sinnt var af glákusérfræðing-
um voru hins vegar á færri lyfjum þegar þeim var vísað í aðgerð
og sýndu minni versnun á endurteknum sjónsviðsprófum.11 Í
belgískri rannsókn Bertrand og félaga tóku sjúklingarnir heldur
færri lyf (2,1) við tilvísun í aðgerð.4 Núgildandi evrópskar leiðbein-
ingar tilgreina að íhuga eigi skurðaðgerð eða lasermeðferð ef með-
ferð með tveimur lyfjum hefur ekki haft tilætluð áhrif.8,13 Þar sem
meirihluti sjúklinganna í okkar rannsókn var á þremur eða fleiri
lyfjum má íhuga hvort þeir hefðu haft hag af því að undirgangast
aðgerð fyrr. Rannsóknin sýndi þó ekki fylgni á milli alvarleika
sjónsviðsskerðingar og fjölda glákulyfja en það gæti skýrst af of
lágum fjölda sjúklinga.
Í nýjustu útgáfu breskra leiðbeininga um meðferð gláku er
mælst til þess að hjáveituaðgerð sé íhuguð sem fyrsta meðferð
hjá sjúklingum með umtalsverðan sjónsviðsskaða við greiningu.8
Samkvæmt stórri samanburðarrannsókn vegnaði sjúklingum með
umtalsverða sjónsviðsskerðingu við greiningu betur hvað varðar
augnþrýsting og hraða sjónsviðsskerðingar ef þeir undirgengust
hjáveituaðgerð samanborið við lyfjameðferð.10 Þar sem rúmlega
helmingur sjúklinganna í okkar rannsókn hafði alvarlega sjón-
sviðsskerðingu við tilvísun í aðgerð má íhuga hvort hluti þessara
sjúklinga hefði haft hag af snemmíhlutun með skurðaðgerð. Þessi
viðbót við leiðbeiningarnar er nýleg og var ekki í þeim leiðbein-
ingum sem voru í gildi á rannsóknartímanum. Þetta er þó vert að
hafa í huga við meðhöndlun glákusjúklinga í framtíðinni.
Styrkur og veikleikar
Styrkur þessarar rannsóknar er að hún nær til heillar þjóðar og tek-
ur til allra sjúklinga á Íslandi sem gengust undir fyrstu hjáveitu-
aðgerð á rannsóknartímabilinu. Veikleiki rannsóknarinnar er að
hún er afturskyggn og byggir á skráningu í sjúkraskrá sem getur
verið ábótavant. Aðalmarkmiðið var að skoða sjónsviðsskerðingu
við tilvísun í aðgerð og fengust þær uppýsingar við yfirferð á
niðurstöðum sjónsviðsrannsókna og því engin skráningarskekkja
í þeim upplýsingum.
Lokaorð
Fjölbreyttur hópur sjúklinga með misalvarlega sjónsviðsskerðingu
gekkst undir fyrstu hjáveituaðgerð vegna gláku á rannsóknar-
tímabilinu. Eins og alþjóðlegar klínískar leiðbeiningar mæla