Læknablaðið - sep. 2020, Blaðsíða 14

400 L ÆK N A BL AÐIÐ 2020/106
R A N N S Ó K N
landi í 48% tilvika (p<0,01). Eftir fleygskurð fóru 87% á Íslandi í
geislameðferð samanborið við 94% í Svíþjóð (p<0,01). Eftir brott-
námsaðgerðir þar sem eitlameinvörp greindust í aðgerðinni fóru
49% tilvika á Íslandi í geislameðferð eftir aðgerð samanborið við
83% í Svíþjóð (p<0,01).
Umræða
Þessi rannsókn sýnir athyglisverðan mun milli Íslands og Sví-
þjóðar á þáttum sem tengjast greiningu og meðferð kvenna með
ífarandi brjóstakrabbamein. Íslenskar konur voru yngri og höfðu
frekar fjarmeinvörp við greiningu samanborið við konur sem
greindust í Svíþjóð. Þó sameindafræðilegir undirflokkar væru
svipaðir höfðu marktækt færri konur á Íslandi HER-2 jákvæð æxli
og fleiri höfðu þríneikvæð æxli.
Skimun
Markmið skimunar er að greina brjóstakrabbamein snemma og
bæta þannig horfur við greiningu og minnka umfang skurð-,
lyfja- og geislameðferðar. Til að skimunin nái markmiði sínu er
mikilvægt að þátttaka sé góð og í evrópskum gæðavísum er mið-
að við að stefna á að minnsta kosti 70% þátttöku. Þátttaka hefur
farið minnkandi á Íslandi síðustu áratugi og líklegt er að hlutfall
kvenna sem greinist við skimun hafi lækkað í takt við það. Árið
2010 fór tveggja ára þátttaka (mæling á þátttöku miðast við síð-
ustu tvö árin á undan, en stundum er miðað við þrjú ár og þá
hækka þátttökutölurnar í samræmi við það) í fyrsta sinn undir
60% en frá árinu 1994 hafði hún verið á bilinu 61-63%.16,17 Þátttak-
an náði botni árið 2016 er hún fór í 55%. Árið 2018 hófst átak til
að auka mætingu sem skilaði sér í 61% þátttöku árið 2019. Munur
á hlutfalli sem greinist í skimun er marktækur milli Íslands og
Svíþjóðar bæði árin 2016 og 2017 og tengist sennilega betri þátt-
töku í Svíþjóð.18 Munurinn milli landanna skýrist ekki af hærri
efri aldursmörkum í Svíþjóð (74 ára á móti 69 ára á Íslandi) þar
sem samanburðurinn takmarkaðist við greiningaraldurinn 40-
69 ára í báðum löndum. Loks má benda á að skráning í sjúkra-
skýrslur á því hvort kona greinist í skimun eða ekki er óstöðluð og
háð mati skrásetjarans í báðum löndum. Þarf því að taka þessum
niðurstöðum með nokkrum fyrirvara og er beinn samanburður
við skimunarskrá brjóstakrabbameinsleitarinnar æskilegri til að
fá nákvæmari niðurstöður varðandi það hversu hátt hlutfall ífar-
andi brjóstakrabbameina eru greind í skimun.

Samráðsfundir
Þverfaglegir samráðsfundir eru mikil-
vægir fyrir samræmingu meðferðar og til
að veita hverju tilfelli bestu einstakling-
smiðuðu meðferð.19 Marktækur munur var
milli landanna á hlutfalli samráðsfunda
sem haldnir voru árið 2016. Þegar prófað
var að taka út þær konur sem höfðu far-
ið í aðgerð á Sjúkrahúsinu á Akureyri og
Landspítali eingöngu borinn saman við
Svíþjóð hvarf hins vegar munurinn á sam-
ráðsfundum eftir aðgerð, þar sem hlutfall
þeirra á Landspítala var 99% eftir aðgerð. Þetta skýrist af því að
samráðsfundir voru sjaldan haldnir á Sjúkrahúsinu á Akureyri til
ársins 2017 en nú eru öll tilfelli sem greinast á landinu tekin fyrir á
samráðsfundi á Landspítala þar sem tilfelli frá Sjúkrahúsinu á Ak-
ureyri eru send til ráðgjafar á Landspítala og rædd á samráðsfundi
þar. Jákvæða þróun er að sjá árið 2017 en þá var enginn munur
milli Íslands og Svíþjóðar, hvorki varðandi samráðsfundi fyrir né
eftir aðgerð.
Ljóst er að innleiðing samráðsfunda hefur gengið vel fyrir
brjóstakrabbamein á Íslandi og áhugavert verður að fylgjast með
áframhaldandi þróun samráðsfunda fyrir brjóstakrabbamein sem
og önnur krabbamein.
Skurðmeðferð
Marktækt færri fleygskurðir og varðeitlatökur voru gerðar á Íslandi
miðað við í Svíþjóð en notkun þessara meðferðarúrræða, þar sem
við á, bætir líðan kvenna eftir aðgerð og minnkar fylgikvilla án þess
að hafa áhrif á horfur sjúklinganna. Æxlisstærð, fjöldi æxlishnúta
(multicentricity), fyrri aðgerð og geislun á brjóstið, möguleiki á upp-
byggingu brjósta og val sjúklings eru þeir þættir sem helst ráða því
hvort fleygskurður er notaður fremur en brottnám.8
Tæp 10% kvenna sem greinast með ífarandi brjóstakrabbamein
á Íslandi fá meðferð á Sjúkrahúsinu á Akureyri en aðgerðir með
varðeitlatöku eru ekki framkvæmdar þar. Hins vegar eru sjúk-
lingar sendir á Landspítala ef ráðlögð er varðeitlataka og ef sjúk-
lingur óskar þess, svo þessi munur getur ekki allur skýrst af þeim
orsökum. Undirliggjandi ástæður þess hvers vegna sjaldnar eru
gerðar varðeitlatökur á Íslandi væri áhugavert að skoða betur, en
miðað við niðurstöður þessarar rannsóknar mætti að öllum lík-
indum auka hlut varðeitlatöku á kostnað hefðbundins brottnáms
á eitlum úr holhönd hér á landi.
Ef æxli er lítið er ráðlagt samkvæmt klínískum leiðbeining-
um að gerður sé fleygskurður nema aðrir þættir komi í veg fyrir
það, svo sem gráða æxlisins, staðsetning æxlis í brjóstinu, stærð
brjósts ins eða vilji sjúklingsins.8 Mikill munur var milli Íslands og
Svíþjóðar á því hvort gerður var fleygskurður á æxlum sem voru
≤30 mm við greiningu.
Ekki er ljóst hvaða ástæður liggja að baki því að á Íslandi var
meirihluti ífarandi brjóstakrabbameina sem greindust árin 2016-
2017 fjarlægður með brjóstnámi í stað fleygskurðar og að þetta
hlutfall var talsvert hærra en í Svíþjóð. Velta má upp nokkrum
mögulegum útskýringum. Mögulegt er að stærri hluti þeirra
meina sem voru ≤30 mm á Íslandi hafi verið illvígari mein af
óhagstæðari sameindafræðilegum undirflokkum og því ákveðið
að gera róttækari aðgerð. Við sjáum í okkar tölum að fleiri kon-
ur á Íslandi hafa þríneikvæð æxli og færri
HER-2 jákvæð æxli, hins vegar myndi það
líklega ekki skýra allan þann 30 prósentu-
stiga mun sem er á notkun fleygskurða á
milli landanna. Sumar konur velja frekar
að gerð sé brottnámsaðgerð á brjóstinu
heldur en fleygskurður og áhugavert væri
að skoða þann mun milli landanna, en
einnig mætti skoða um leið hversu oft kon-
um er ráðlagt af læknum að velja frekar
brottnámsaðgerð en fleygskurð. Einnig
Með gæðaskráningu
brjóstakrabbameina á Íslandi
er hægt að fylgjast með og setja
markmið um ákveðna þætti
greiningar og meðferðar í því
skyni að veita sem flestum
einstaklingum bestu meðferð.