Læknablaðið - 01.05.2022, Blaðsíða 12

232 L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108
R A N N S Ó K N
og 30 daga dánartíðni þeirra er hærri. Hærri dánartíðni hefur að-
allega verið rakin til hærri tíðni bráðs nýrnaskaða en einnig heila-
áfalls og sýkinga.8,9
Hér á landi hefur árangur kransæðahjáveituaðgerða hjá sjúk-
lingum með skerta nýrnastarfsemi fyrir aðgerð ekki verið kann-
aður sérstaklega og er markmið rannsóknarinnar að bæta úr
því. Rannsóknin lýsir bakgrunnsþáttum sjúklinganna en einnig
áhættuþáttum og alvarleika kransæðasjúkdóms, aðgerðartengd-
um þáttum og sérstaklega snemmkomnum fylgikvillum og 30
daga dánartíðni.
Efniviður og aðferðir
Áður en rannsóknin hófst lágu öll leyfi fyrir, meðal annars
frá Vísindasiðanefnd (VSN 10-009-V9), Persónuvernd og fram-
kvæmdastjóra lækninga á Landspítala.
Um er að ræða afturskyggna ferilrannsókn sem byggir á gagna-
grunni hjarta- og lungnaskurðdeildar Landspítala sem starf-
ræktur hefur verið frá árinu 2005 og inniheldur meðal annars
klínískar upplýsingar um alla sjúklinga sem gengist hafa undir
kransæðahjáveituaðgerð á Íslandi frá 1. janúar 2001 til 31. desem-
ber 2020. Til að tryggja að allir sjúklingar væru teknir með í rann-
sóknina var stuðst við aðgerðaskrá hjarta- og lungnaskurðdeildar
og framkvæmd leit í rafrænu sjúkraskrárkerfi Landspítala eftir
aðgerðanúmerum kransæðahjáveituaðgerðar (FNSA00, FNSC10,
FNSC20, FNSC30) og aðgerðum þar sem notast var við hjarta- og
lungnavél (FZSA00, FZSA10). Alls voru 2300 sjúklingar teknir með
í rannsóknina en áður höfðu verið útilokaðir þeir sem gengust
undir endurtekna kransæðahjáveituaðgerð eða þar sem önnur
hjartaaðgerð var framkvæmd samhliða hjáveitu, svo sem loku-
skipti.
Sjúklingum var skipt í fjóra hópa eftir nýrnastarfsemi fyrir
aðgerð sem metin var út frá áætluðum gaukulsíunarhraða fyr-
ir aðgerð. Síðasta kreatínín-mæling fyrir aðgerð var notuð til að
reikna áætlaðan gaukulsíunarhraða með CKD-EPI (Chronic Kid-
ney Disease Epidemiology Collaboration) jöfnunni.10 Hópaskipt-
ingin byggir í grunninn á skilgreiningu og stigun Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO)5 á langvinnum nýrnasjúk-
dómi og hefur víða verið notuð í sambærilegum rannsóknum.
Skert nýrnastarfsemi fyrir aðgerð var skilgreind sem gaukulsí-
unarhraði undir 60 mL/mín/1,73 m2 (KDIGO stig 3-5). Í þessari
rannsókn var ákveðið að sameina KDIGO stig 1 og 2 (GSH >90 mL/
mín/1,73 m2 og GSH 60-89 mL/mín/1,73 m2) í viðmiðunarhóp með
eðlilega nýrnastarfsemi, og stig 4 og 5 (GSH 15-29 mL/mín/1,73 m2
og GSH <15 mL/mín/1,73 m2), til að einfalda tölfræðiúrvinnslu,
enda fáir einstaklingar á stigum 4 og 5. KDIGO stig 3a (GSH 45-
59 mL/mín/1,73 m2) og 3b (GSH 30-44 mL/mín/1,73 m2) voru höfð
sem tveir aðskildir hópar en töluverður munur er á nýrnastarfsemi
sjúklinga í efstu stigum 3a miðað við neðstu stig 3b. Þetta var með-
al annars gert til þess að betur mætti sjá áhrif skertrar nýrnastarf-
semi á hina ýmsu þætti. Hóparnir voru síðan bornir saman hvað
varðar ýmsa aðgerðartengda þætti og fylgikvilla en einnig með
tilliti til 30 daga lifunar.
Lýðfræðilegar og klínískar upplýsingar um sjúklinga fengust úr
sjúkraskrám og aðgerðalýsingum. Í gagnagrunninn voru skráðar
um 170 breytur fyrir hvern sjúkling í rafræna Excel-skrá (Microsoft
Corp, Redmond, WA) en honum hefur verið lýst ítarlega í fyrri
greinum rannsóknarhópsins.11,12 Má þar nefna upplýsingar um
áhættuþætti kransæðasjúkdóms og ýmsa aðra bakgrunnsþætti
sjúklinga, en einnig einkenni núverandi veikinda eins og hjarta-
öng sem var metin með CCS-flokkun (Canadian cardiovascular
society)13 og einkenni hjartabilunar með NYHA (New York Heart
Association) flokkun.14 Útbreiðsla kransæðasjúkdóms var metin út
frá kransæðaþræðingaskýrslum og úr hjartaómunarsvörun feng-
ust upplýsingar um útstreymisbrot vinstri slegils (left ventricular
ejection fraction, LVEF). EuroSCORE II (European System for Car-
diac Operative Risk Evaluation II) var reiknað fyrir hvern sjúk-
ling, en það er alþjóðlega viðurkennt áhættulíkan sem metur
dánarlíkur fyrstu 30 daga frá hjartaskurðaðgerð.15 Ýmsir aðgerða-
tengdir þættir voru skráðir, svo sem tangartími, tími á hjarta- og
lungnavél, notkun æðaherpandi lyfja og ósæðardælu auk gjafar
rauðkornaþykknis, legutíma á gjörgæslu og heildarlegutíma í heil-
um dögum.
Fylgikvillar eftir aðgerð voru kannaðir og var snemmkomnum
fylgikvillum skipt í alvarlega (heilablóðfall, djúp sýking í bringu-
beini/miðmæti, blóðþurrð í hjarta, alvarlegur bráður nýrnaskaði,
bringubeinslos, enduraðgerð vegna blæðingar og fjölkerfabilun)
og minniháttar (gáttatif/gáttaflökt, yfirborðssýking í skurðsári,
lungnabólga, þvagfærasýking og fleiðruvökvi sem þarfnaðist af-
töppunar). Blóðþurrð í hjartavöðva var skilgreind sem nýtilkomn-
ar ST-hækkanir á hjartalínuriti eða nýtilkomið vinstra greinrof
ásamt hækkun á CKMB-gildi yfir 70 μg/L. Bráður nýrnaskaði
var metinn samkvæmt kreatínín-hluta skilgreiningar KDIGO.
Bráður nýrnaskaði af stigi 3 var talinn til alvarlegra fylgikvilla og
var skilgreindur sem þreföldun á grunngildi kreatíníns í sermi,
aukning á gildi þess í ≥354 mmól/L eða þörf á blóð- eða sískilun
innan 7 daga eftir aðgerðina.16 Níu sjúklingar höfðu staðfesta loka-
stigs nýrnabilun fyrir aðgerð (GSH <15 mL/mín/1,73 m2) og voru 8
þeirra í blóðskilun og því undanskildir í útreikningum á bráðum
nýrnaskaða sem fylgikvilla eftir aðgerðina. Að lokum var skráð í
gagnagrunninn hverjir hefðu látist innan 30 daga frá aðgerð.
Tölfræði
Upplýsingar voru skráðar í tölvuforritið Excel og tölfræðileg
úrvinnsla gerð í Excel og í tölfræðiforritinu R, útgáfu 1.4.1106.
Flokkabreytum var lýst sem fjölda og prósentuhlutföllum og sam-
felldum breytum með meðaltali og staðalfráviki eða miðgildi og
spönn eftir sem við átti. Flokkabreytur í GSH-flokkunum fjórum
voru bornar saman með kí-kvaðrat prófi og samfelldar talnabreyt-
ur bornar saman með ANOVA (analysis of variance) prófi. Tölfræði-
leg marktækni miðaðist við p-gildi <0,05. Forspárþættir dauða
innan 30 daga voru metnir með lógístískri aðhvarfsgreiningu
(logistic regression). Voru þeir gefnir upp sem gagnlíkindahlutfall
(odds ratio, OR) með 95% öryggisbilum (confidence interval, CI). Leið-
rétt var fyrir eftirfarandi breytum: aldri, kyni, útfallsbroti vinstri
slegils, sykursýki og bráðleika aðgerðar. Í fáeinum tilvikum (11
sjúklingar) vantaði gaukulsíunarhraðamælingu fyrir aðgerð og þá
var sett inn meðaltal í staðinn við útreikninga, þar með talið við
fjölbreytugreiningu.
Niðurstöður
Alls reyndust 429 af 2300 sjúklingum (18,7%) hafa skerta nýrna-