Læknablaðið - 01.05.2022, Blaðsíða 16

236 L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108
R A N N S Ó K N
járnskorts.1 Ekki kom á óvart að með lægri gaukulsíunarhraða
lengdist bæði legutími á gjörgæslu og heildarlegutími, (tafla III),
enda sýnir okkar rannsókn líkt og erlendar rannsóknir að tíðni
alvarlegra fylgikvilla eftir aðgerðina hækkar hjá nýrnaveikum og
krefjast sumir þeirra innlagnar á gjörgæslu.8,9 LIMA-græðlingur
var sjaldnar notaður hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi
(tafla III) og þá eingöngu notast við bláæðagræðlinga, sennilega til
að stytta aðgerðartíma og um leið minnka áhættu á blæðingum.
Lengri tíma tekur að losa LIMA-græðling en bláæðagræðling, auk
þess sem blæðingarhætta er meiri.
Þrjátíu daga dánartíðni reyndist umtalsvert hærri hjá sjúkling-
um með skerta nýrnastarfsemi borið saman við viðmiðunarhóp,
en hjá GSH <30 hópi létust 24,4% innan 30 daga borið saman við
1,4% hjá viðmiðunarhópi (tafla IV). Í fjölda erlendra rannsókna
hefur verið lýst sambærilegum niðurstöðum á áhrifum skertrar
nýrnastarfsemi á 30 daga dánartíðni eftir kransæðahjáveituað-
gerð.8,9,18-20 Sama átti við um tíðni minniháttar fylgikvilla aðra
en yfirborðssýkingar í skurðsári en þeir voru allir marktækt al-
gengari hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi og jókst tíðni
þeirra einnig marktækt eftir því sem gaukulsíunarhraði lækk-
aði. Heildartíðni alvarlegra fylgikvilla jókst einnig marktækt
með versnandi nýrnastarfsemi og var marktækur munur á tíðni
bráðs nýrnaskaða, bringubeinsloss og fjölkerfabilunar (tafla IV).
Jafnframt kemur ekki á óvart að alvarlegur bráður nýrnaskaði
greindist í 14,6% tilvika hjá sjúklingum í GSH <30 hópi borið
saman við 1,3% í viðmiðunarhópi, en rannsóknir hafa sýnt fram á
aukna dánartíðni við bráðan nýrnaskaða eftir kransæðahjáveitu.21
Auk þess var tangartími lengri og útfallsbrot vinstri slegils oftar
skert hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi, en hvort tveggja
eru áhættuþættir bráðs nýrnaskaða og versnunar á nýrnastarf-
semi sem getur leitt til langvinns nýrnasjúkdóms.22
Langsterkasti forspárþáttur dauða innan 30 daga frá aðgerð var
alvarleg skerðing á nýrnastarfsemi, eða gaukulsíunarhraði <30 ml/
mín/1,73m2 fyrir aðgerð, og jukust líkurnar á dauða rúmlega tífalt
borið saman við viðmiðunarhóp (tafla V). Í rannsókn Coopers og
félaga reyndust líkurnar á dauða innan 30 daga frá aðgerð einnig
aukast eftir því sem gaukulsíunarhraði lækkaði, og líkt og í okk-
ar rannsókn höfðu sjúklingar með gaukulsíunarhraða <30 ml/
mín/1,73 m2 verstar horfur.9 Aðrir sjálfstæðir forspárþættir í fjöl-
breytugreiningu voru hækkandi aldur og skert útfallsbrot vinstri
slegils <30%, sem báðir eru þekktir sjálfstæðir forspárþættir dauða
í tengslum við kransæðahjáveituaðgerðir.23,24
Ótvíræður styrkur þessarar rannsóknar er að hún nær til allra
sjúklinga sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á 20 ára
tímabili hjá heilli þjóð. Auk þess telst styrkur að allar aðgerðirnar
voru gerðar á sömu stofnun af tiltölulega fáum hjartaskurðlæknum,
sem gerir rannsóknarhópinn einsleitari. Gagna grunnurinn sem
stuðst var við er mjög ítarlegur og þar eru skráðar næstum 200
breytur fyrir hvern sjúkling, þar á meðal hvernig þeim vegnaði
eftir aðgerðina. Helsti veikleiki rannsóknarinnar er að hún er aft-
urskyggn, en slíkar rannsóknir eru háðar því að upplýsingar séu
rétt skráðar í sjúkraskrá sjúklings. Skráning upplýsinga eins og
um einkenni, bakgrunnsþætti og fylgikvilla hefði þannig verið
nákvæmari ef um væri að ræða framskyggna rannsókn. Einnig er
veikleiki hversu fáir sjúklingar eru í sumum gaukulsíunarhraða-
hópunum, sem takmarkar tölfræðilegan styrk. Rannsóknarþýð-
inu var skipt í hópa samkvæmt stakri síðustu gaukulsíunarhraða-
mælingu fyrir aðgerð, en til þess að uppfylla greiningarskilyrði
langvinns nýrnasjúkdóms þarf gaukulsíunarhraði að vera undir
60 mL/mín/1,73m2 og/eða merki um nýrnaskaða samkvæmt þvag-
eða myndgreiningarrannsóknum í að minnsta kosti þrjá mánuði.25
Upplýsingar um gaukulsíunarhraða yfir þriggja mánaða tímabil
eða lengur fyrir aðgerðina voru ekki aðgengilegar í öllum tilfell-
um. Því uppfylltu ekki allir sjúklingar okkar greiningarskilyrði
langvinns nýrnasjúkdóms og því ekki hægt að yfirfæra niðurstöð-
urnar á aðra sjúklinga með slíkan nýrnasjúkdóm. Þó er ljóst að
langflestir sjúklinganna sem höfðu skerta nýrnastarfsemi reynd-
ust uppfylla greiningarskilmerkin. Loks er rétt að hafa í huga að
í rannsókn sem þessari er viss hætta á valbjögun (selection bias),
þannig að sjúklingar með verstu nýrnastarfsemina eru síður tekn-
ir til aðgerðar.
Þessi rannsókn sýnir að fylgni reyndist vera milli skertrar
nýrnastarfsemi og tíðni snemmkominna fylgikvilla sem og 30
daga dánartíðni en árangur versnaði eftir því sem nýrnastarfsemi
fyrir aðgerð versnaði. Slæmar horfur hjá sjúklingum með alvar-
lega skerðingu á nýrnastarfsemi má sennilega rekja til ýmissa
Tafla V. Forspárþættir 30 daga dánartíðni. Bæði eru sýnd óleiðrétt og leiðrétt gagnlíkindahlutföll
(OR, odds ratio) fyrir 30 daga dánartíðni eftir aðgerð og 95% öryggisbil.

Óleiðrétt OR (95% ÖB) Leiðrétta OR (95% ÖB)
Aldur 1,08 (1,04-1,12) 1,08 (1,04-1,13)
Kyn 2,28 (1,24-4,04) 1,81 (0,88-3,55)
Bráð og hálfbráð aðgerðb 2,35 (1,30-4,5) 1,44 (0,75-2,89)
Sykursýki 2,17 (1,15-3,91) 1,37(0,63-2,77)
Útfallsbrot vinstri slegils 30-50% 2,07 (1,07-3,98) 1,81 (0,90-3,62)
Útfallsbrot vinstri slegils <30% 5,49 (2,22-12,42) 5,26 (2,00-12,80)
Gaukulsíunarhraði 45-59 ml/mínútur/1,73m2 2,49 (1,13-5,06) 0,91 (0,32-2,20)
Gaukulsíunarhraði 30-44 ml/mínútur/1,73m2 5,84 (2,28-13,16) 2,36 (0,80-6,09)
Gaukulsíunarhraði <30 ml/mínútur/1,73m2 22,89 (9,81-50,45) 10,40 (3,98-25,46)
aLeiðrétt var fyrir aldri, kyni, sykursýki, gaukulsíunarhraða, bráðri og hálfbráðri aðgerð og útfallsbroti vinstri slegils. bAðgerð gerð með flýtingu
(semiacute), það er gerð innan sömu innlagnar, eða bráðaaðgerð (acute), það er framkvæmd innan 24 klukkustunda frá komu á spítala.