Læknaneminn - 01.04.2021, Blaðsíða 24

22 Læknaneminn
part). Taugaþræðir innhýðis innihalda bæði
hreyfi- og skyntaugaþræði sem liggja til og
frá hvelaheila. Djúphnoð og innhýði eru
nærð af litlum slagæðagreinum frá fremri
og miðhjarnaslagæðum ásamt fremri æðu-
flækjuslagæð (anterior choroidal artery) og
koma við sögu í ördrepum (lacunar infarct).12
Milliheili
Milliheili samanstendur af stúku,
undirstúku (hypothalamus) og heilaköngli
(pineal gland). Stúkan er miðstöð fyrir boð
sem ferðast til hvelaheila og samanstendur
af sex kjörnum sem taka þátt í athygli,
árvekni, minni, skynjun, heyrn, sjón og
skipulagi og upphafi hreyfinga. Stúkan
tengir saman ólík svæði heilans og á þátt í
að samþætta hin ýmsu boð sem eiga leið í
gegnum þessa kjarna.8
Heilastofn og litli heili
Heilastofn samanstendur af miðheila
(midbrain), brú og mænukylfu. Einkenni
vegna slags í heila stofni geta verið afar
$ölbreytt þar sem í honum er að finna kjarna
heilatauganna og hreyfi- og skynbrautir
sem bera boð til og frá hvelaheila, litla
heila og mænu.6 Miðheili er mikilvægt
svæði hvað varðar augnhreyfingar þar sem
kjarnar þriðju og $órðu heilatauganna eru
staðsettir þar. Brúin tekur auk þess þátt í að
samhæfa augnhreyfingar og kemur einnig
að andlitshreyfingum, andlitsskyni, heyrn
og jafnvægi í gegnum kjarna fimmtu til
áttundu heilatauganna. Kjarnar níundu
til tólftu heilatauganna eru að lokum
staðsettir í mænukylfunni.13 Mænukylfan
stjórnar jafnframt sjálfvirkum (autonomic)
þáttum eins og öndun, blóðþrýstingi
og hjartslætti. Boðdreifakerfið (reticular
activating system) er einnig staðsett í
heilastofninum og teygir sig inn í stúku.
Það hefur afar mikilvægu hlutverki að
gegna við stjórnun meðvitundar. Litli heili
samhæfir viljastýrðar hreyfingar, tekur þátt
í fínhreyfingum og viðheldur jafnvægi og
líkamsstöðu.8
Skilgreining slags
Slag var skilgreint af Alþjóðaheilbrigðis-
stofnuninni (World Health Organization, WHO)
árið 1980 í rannsóknartilgangi. Í þeirri grein
var slag skilgreint sem klínísk einkenni sem
koma brátt fram og benda til staðbundinnar
eða altækrar truflunar á heilastarfsemi.
Einkennin þurfa að standa yfir í að minnsta
kosti 24 klukkustundir eða leiða til dauða og
engar aðrar orsakir en þær af æðatengdum
uppruna (vascular origin) mega koma til
greina.14 Þessi skilgreining nær augljóslega
utan um flest tilfelli innanskúmsblæðinga
(subarachnoid hemorrhage), heilablæðinga og
blóðþurrðardrepa en nær ekki til skamm-
vinnrar heilablóðþurrðar (transient ischemic
attack, TIA). Altæk truflun á heilastarfsemi
nær einungis til innanskúmsblæðinga án
staðbundinna einkenna. Segja má að TIA
skilgreiningin sé afleidd skilgreining slaga,
en einkenni þeirra standa innan við 24
klukkustundir. Þessi skilgreining var síðar
nefnd „time based definition of TIA“. Í grein
frá 2009 var stungið upp á því að breyta
þessu og greina TIA einungis ef ekki sjást
merki um drep á segulómmynd. Þetta er
nefnt „tissue based definition of TIA“.15 Þessi
endurskilgreining er umdeild þar sem margt
er óljóst í þessum efnum. Þar sem greinin
$allar aðallega um blóðþurrðarslag verður
ekki frekar $allað um TIA.
Meinmyndun
Algengasta orsök slaga er blóðþurrðarslag.
Íslensk rannsókn á nýgengi slags árið
2013 leiddi í ljós að af 343 sjúklingum með
fyrsta slag voru 81% með blóðþurrðarslag,
9% með heilablæðingu, 7% með innan-
skúmsblæðingu og 3% með óþekkta orsök.16
Samræmist þetta niðurstöðum erlendra
rann sókna.17 Blóðþurrðarslag verður vegna
skerts blóðflæðis eða stöðvunar þess, en
brottfallseinkenni ráðast af staðsetningu
röskunar í heila. Á nokkrum mínútum getur
orðið óafturkræfur ve$askaði á þeim stað
sem blóðflæði er mest skert (kjarnadrep
– core ischemia) en umhverfis það er svæði
sem starfar ekki en er lífvænlegt (jaðar -
penumbra). Bráðameðferð blóðþurrðarslags
beinist að því að koma blóðflæði aftur á
þannig að bjarga megi jaðrinum.18,19
Reynt er að flokka orsakir blóðþurrðar-
slaga eftir TOAST flokkunarkerfi (the
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
classification). TOAST flokkunin skiptir
blóðþurrðarslögum niður í stóræðasjúkdóm
(large-artery atherosclerosis), segarek frá hjarta
(cardioembolism stroke), smáæðasjúkdóm
(small-vessel occlusion), slag af annarri þekktri
orsök eða slag af óþekktri orsök. Fyrrnefnd
flokkun nýtist ágætlega í klínísku starfi
og aðstoðar okkur við val rannsókna og
meðferða. Það skiptir máli að greina rétta
undirgerð slags þar sem það getur verið
munur á bæði meðferð og horfum milli
undirgerða.20
Út frá klínískum einkennum er erfitt
að segja til um orsakir slags. Hins vegar er
ágætt að reyna að flokka drep niður eftir því
hvort að þau hafi áhrif á heilabörk eða ekki.
Drep sem hafa áhrif á starfsemi heilabarkar
geta verið vegna stóræðasjúkdóms eða
sega reks frá hjarta. Við greiningu stóræða-
sjúk dóms er stuðst við einkenni sjúklings og
Næringarsvæði fremri
hjarnaslagæðar (ACA)
Næringarsvæði
miðhjarnaslagæðar (MCA)
Næringarsvæði aftari
hjarnaslagæðar (PCA)
Fremri hjarnaslagæð
Innri hálsslagæð
Miðhjarnaslagæð
Aftari hjarnaslagæð
Botnslagæð
ACA
Sagittal View
MCA
Three-Quarter View
PCA
Mynd 2: Næringarsvæði fremri, mið- og aftari hjarnaslagæða
Hjar abotnsslagæð