Læknaneminn - 01.04.2021, Blaðsíða 38

36 Læknaneminn
Almennt gildir að nákvæm saga og
skoðun séu bestu þættir á mati fyrir skurð-
aðgerð. Þannig er mikilvægt að ná fram
sögu um áhættuþætti sem lýst er hér að
ofan. Þannig skal taka ítarlega heilsu-
fars sögu, $ölskyldusögu með tilliti með
lungnasjúkdóma, ly$asögu, reykingasögu og
gera hnitmiðaða kerfakönnun þar sem spurt
er út í mæði, hvort sem áreynslutengda eða
í hvíld, hósta, hrotur og dagsy$u.30 Einnig
er mikilvægt að spyrja hvort sjúklingur hafi
áður farið í skurðaðgerð og hvort einhver
vanda mál hafi komið upp þá, svo sem
við svæfingu eða á fyrstu dögunum eftir
aðgerð.29 Gera ætti almenna lungnaskoðun
þar sem er horft, þreifað, bankað og hlustað.
Horfa ætti eftir hvort sjúklingur erfiði við
öndun, noti aðstoðaröndunarvöðva eða
mæðist við hreyfingu og hvort aflögun sé
á brjóstkassa. Dæmi um slíkt væri tunnu-
brjóst við LLT. Líkamsskoðun ætti að beinast
sérstaklega að því að greina teppusjúkdóma
í lungum. Þannig gætu atriði eins og
minnkuð öndunarhljóð, önghljóð eða lengd
út öndun komið fram við lungnahlustun.30
Ef upp koma þættir í sögu eða skoðun sem
gætu haft áhrif á skurðaðgerðina og legu
eftir aðgerð þá skal kafa dýpra í það og gera
viðeigandi ráðstafanir.
Próf til mats á lungnastarfsemi eru
mörg talsins en þær öndunarmælingar sem
verður rætt um hér eru fráblásturspróf og
áreynslu próf. Slík próf eru ekki nauðsynleg
á öllum sjúklingum sem fara í aðgerðir utan
brjóst hols. Allir sem fara í aðgerð á brjóstholi
ættu hins vegar að fara í öndunarmælingar.
Niður stöður öndunarmælinga ættu ekki að
vera aðalþátturinn til þess að taka ákvörðun
um skurðaðgerð nema um sé að ræða
aðgerð þar sem $arlægja á hluta af lunga.30,31
Sérstaklega mikilvægt er að allir sem eru
með LLT og astma fari í fráblástursmælingu
fyrir aðgerð. Einnig ætti að gera frá-
blásturs mælingar hjá sjúklingum sem
við kerfakönnun lýsa mæði eða skertri
áreynslu getu.3 Fráblásturspróf er víðast
hvar aðgengilegt og fljótlegt og auðvelt í
framkvæmd fyrir þann sem kann til verka.
Prófið metur rúmmál lofts í lítrum og flæðis-
hraða í lítrum á sekúndu. Þau blásturs-
prófsgildi sem eru talin auka áhættu á
lungnafylgikvillum eftir aðgerð eru FEV1
(forced expiratory volume in one second) <
80% af spáðu gildi og hlutfall FEV1 á móti
FVC (forced vital capacity) < 70% af eigin
gildi (mynd 1).6 Áreynslupróf eru gagnleg
hjá sjúklingum með óútskýrða mæði eða
einkenni sem eru ekki í samræmi við niður-
stöður fráblástursmælinga. Einnig eru þau
sér staklega mikilvæg til þess að kanna hvort
sjúklingur þoli að missa hluta af lunga með
skurðaðgerð, til dæmis blaðnámi (lobectomy).
Hægt er að gera hjarta- og lungnaálagspróf
(cardiopulmonary exercise testing) og sex
mínútna göngupróf. Síðara prófið er auðvelt
í framkvæmd en hið fyrra krefst sérstaks
tækjabúnaðar og menntunar þeirra sem
fram kvæma.32 Ef slík áreynslupróf eru ekki
fáanleg er hægt að láta sjúkling ganga upp
stiga á milli hæða til að meta áreynslu-
getu. Það að sjúklingur geti gengið upp
tvær hæðir er talið gefa vísbendingu um
að hann þoli skurðaðgerð.33 Oft koma
stoðkerfisvandamál í veg fyrir að stigaganga
sé möguleg.
Í útvöldum tilvikum geta blóðgös verið
hjálp leg. Almennt á blóðgasamæling ekki að
vera hluti af áhættumati fyrir skurðaðgerð.
Ábendingar fyrir þeim hafa verið tilgreindar
eftir farandi: súrefnismettun lægri en 93%
í hvíld, óeðlileg gildi kolsýru í blóði og
mikil skerðing á fráblástursmælingu, til
dæmis að FEV1 sé undir 1 lítra. Þetta eru
atriði sem eiga gjarnan við um sjúklinga
með langt gengna LLT. Rannsókn sýndi
aukna hættu á lungnafylgikvillum í kjölfar
aðgerða hjá sjúklingum sem voru með
hlut þrýsting koltvísýrings í slagæðablóði
hærri en 45 mmHg.34 Einnig getur mæling
á bíkarbónati í bláæðablóði gefið til kynna
lang vinna hækkun á koltvísýringi. Það
gerist sem hluti af sýru basa jafnvægi
líkamans en bíkarbónat hækkar í hlutfalli
við magn koltvísýrings. Á þetta einkum við
í langvinnum lungnasjúkdómum, frekar en
bráðri versnun.35
Flestir sem fara í skurðaðgerðir þurfa
ekki á röntgenmynd af lungum að halda.
Íhuga ætti slíka myndgreiningu hjá
sjúklingum með hjarta- og/eða lungna-
sjúkdóma, sem eru eldri en 50 ára og á leið í
aðgerðir á efra kviðarholi, vélinda, brjóst-
holi eða ósæð.8 Flestir sjúklingar sem fara í
slíkar aðgerðir eru þó búnir að fara í tölvu-
sneiðmyndir sem ná til brjósthols og/eða
kviðarhols og veita því yfirsýn yfir ástand
líffæra í brjóstholi.
Hjálpartæki sem meta lungnaáhættu
Til eru ýmis hjálpartæki til þess að meta
áhættu á lungnafylgikvillum tengdum
skurð aðgerðum. Þau eru hjálpleg til
þess að gefa sjúklingum ráð og einnig
til þess að meta fyrirhugaða meðferð, til
dæmis hversu mikið eftirlit þarf að vera
eftir aðgerð. Þannig geta þeir sem eru
í mikilli áhættu farið á gjörgæsludeild
eftir skurðaðgerð frekar en á almenna
legudeild. Til eru ýmis slík hjálpartæki
eins og ARISCAT (Assess Respiratory Risk in
Surgical Patients in Catalonia) Risk Index og
Arozullah Respiratory Failure Index. ARISCAT
áhættuvísirinn metur heildar áhættu
sjúklings á að fá fylgikvilla frá lungum
eftir skurðaðgerð. Horft er til eftir farandi
sjö þátta: aldurs, súrefnismettunar fyrir
aðgerð, öndunarfærasýkingar síðastliðinn
mánuð, blóðleysis fyrir aðgerð, aðgerðar
á efra kviðarholi eða brjóstholsaðgerð,
aðgerðartíma og hvort um bráðaaðgerð er
að ræða.10 Arozullah áhættu vísirinn metur
hættu á þörf á öndunarstuðningi eftir
aðgerð, svo sem öndunarvélarmeðferð
sem varir lengur en 48 klukkutíma eftir
aðgerð eða að þörf sé á að sjúklingur fari
aftur í öndunarvél innan 30 daga eftir
að skurðaðgerð lýkur. Þeir þættir sem
horft er til eru tegund aðgerðar, hvort um
bráðaaðgerð er að ræða, niðurstöður blóð-
rannsókna, hvort skerðing sé á ADL, saga
um LLT og aldur.9 Nota má Gupta reikni-
vélar til þess annars vegar að meta hættu á
öndunarbilun eftir aðgerð og hins vegar til
að meta hættu á lungnabólgu eftir aðgerð.
Gupta reiknivélarnar horfa báðar til svipaðra
þátta þó aðeins sé munur á. Þættirnir eru
aldur, saga um LLT, skerðing á ADL, ASA
flokkur, blóðsýking (sepsis) fyrir aðgerð,
hvort um bráðaaðgerð er að ræða, tegund
aðgerðar og reykingar síðastliðið ár.36 Flest
þessara hjálpartækja er hægt að nálgast á
alnetinu (www.mdcalc.com, www.mdapp.co)
eða sem smáforrit í snjallsíma.
Lokaorð
Fylgikvillar frá lungum tengdir aðgerðum
eru algengir og auka sjúkdómsbyrði, dánar-
tíðni og lengja sjúkrahúsdvöl. Mikil vægt
er að áhættuþættir séu skipulega kannaðir
og reynt að draga úr þeim eins og hægt
er til að minnka fylgikvilla. Þannig er
hægt að seinka aðgerð meðan blóðleysi er
með höndlað, nýleg öndunarfærasýking
gengur yfir með eða án meðferðar, illa
með höndlaður undirliggjandi sjúk dómur
er greindur og meðhöndlaður betur eða
meðferð er hafin á undirliggjandi sjúkdómi
sem kemur í ljós við uppvinnslu fyrir
skurðaðgerð.