Morgunblaðið - 21.10.1980, Blaðsíða 16

16
MORGUNBLAÐIÐ, ÞRIÐJUDAGUR 21. OKTÓBER 1980
heilbrigöisþing ... heilbrigðisþing ... heilbrigðisþing ... heilbrigöisþing ... heilbrigðisþing ...
Verkaskipting sjúkrahúsa og fram-
tíðaruppbygging sjúkrahúsakerfisins
Erindi Páls
Þegar ég var beðinn að halda
hér framsöguerindi um þetta mál,
þá rifjaðist upp fyrir mér, að ég
myndi hafa talað um svipað cfni
áður og það reyndist nálægt því að
vera rétt, því að svo var fyrir 11
árum. Var fróðlegt fyrir mig að
lesa aftur hvað ég hafði skrifað þá
og sjá hve miklu hafði skilað í
rétta átt.
Hugleiðingar um skipulagningu
þessara mála eru því ekki nýjar af
nálinni og verða sennilega ekki
um ókomin ár, því að alltaf má
búast við, að ýmiskonar breyt-
ingar í þjóðfélaginu krefjist nýrra
úrræða, auk þess sem nýjungar í
læknismeðferð og flutningur fólks
milli héraða, aldursdreifing og
vaxandi kröfur um þjónustu valdi
því, að aðlaga þarf sjúkrahúskerf-
ið að breyttum aðstæðum.
A undanförnum áratugum hafa
risið upp sjúkrahús víðs vegar um
landið, sem þjóna sinni heima-
byggð að verulegu leyti, þó finnst
mér að vaxandi sérhæfing í lækn-
ismeðferð hafi kallað á meiri
flutninga sjúkra til stærri sjúkra-
húsa svo sem Reykjavíkur og
Akureyrar. Þá hafa erfiðleikar
minni sjúkrahúsa á því, að hafa
tiltækt sérhæft fólk á vakt um
helgar og að nóttu til, valdið
flutningi sjúkra sömu leið Þetta á
sér stað vegna fæðar sérhæfðs
starfsliðs, svo sem skurðstofu-
hjúkrunarfræðinga og svæfingar-
lækna, til að unnt sé að hafa þessa
þjónustu tiltæka á hverri stundu.
Gíslasonar
Þó hafa verið margar undantekn-
ingar frá þessu, og með byggingu
stærri sjúkrahúsa á Isafirði og
Selfossi, verða þessir þættir senni-
lega auðveldari.
Við uppbygggingu þessara
sjúkrahúsa, hafa ýmis sjónarmið
komið til greina.
1) Samgöngur voru lélegar og
því nauðsynlegt að bjarga sér
heimvið.
2) Stundum hafa heimamenn
ekki gert sér grein fyrir því, að
viðhlýtandi sjúkrahúsarekstur
krefst mikils, þjálfaðs starfsfólks
og góð nýting þarf að kom til, ef
reksturinn á ekki að verða óeðli-
lega dýr.
3) Vantað hefur samræmt
skipulag þjónustunnar í landinu í
heild.
4) Óskir heimamanna um þæg-
indi, fjárhagsávinning og síðast en
ekki síst um öryggi af því að hafa
sjúkrahús á staðnum.
Mörg af þessum sjúkrahúsum
hafa því orðið of lítil, til að geta
fullnægt þessum óskum og rekstur
þeirra að mörgu leyti orðið sem
langlegudeildir.
En þessi þróun hefur þó orðið
nytsamleg, því með hækkandi
aldri fólks og vaxandi kröfum um
hjúkrun og aðhlynningu, þá hafa
þau verið til taks, svo að víðast
hvar út um landsbyggðina, er
mjög vel séð fyrir þessum þætti og
víða til fyrirmyndar. Ég held því,
að ekki hafi nein alvarleg mistök
yfirlæknis
átt sér stað, ef tekið er tillit til
allra aðstæðna.
Hér á Reykjavíkursvæðinu, höf-
um við aftur á móti dregist aftur
úr að þessu leyti, með þeim
afleiðingum, að hér vantar lang-
legu- og hjúkrunardeildir, sér-
staklega fyrir aldraða, en einnig
fyrir ýmsa sjúklinga, sem haldnir
eru kroniskum sjúkdómum.
Þegar menn reyna að nýta sér
erlendar hugmyndir, byggðar á
reynslu fenginni við allt aðrar
aðstæður en hér eru til staðar, þá
eru oft sett upp dæmi, þar sem
vegalengdir eru stuttar og ekið
eftir góðum vegum, sem eru færir
allar stundir ársins, þá kemur allt
önnur mynd út, en við aðstæður
sem við búum við hér á landi,
þrátt fyrir bætt samgöngukerfi í
lofti, á landi og sjó nú síðustu
árin.
Ég er því ennþá þeirrar skoðun-
ar, að koma þurfi upp og efla þurfi
þar sem fyrir er eitt sjúkrahús, í
hverju kjördæmi og þyrfti stærð
þess að vera frá 90 til 160 rúm og
þar yrðu starfandi að minnsta
kosti 3 deildir, lyflækninga, hand-
lækninga- og Röntgendeild.
Hlutverk þessara svæðasjúkra-
húsa væri:
1. Vistun og læknishjálp, við
sjúklinga, sem ekki eru haldnir
sjúkdómum, sem ekki krefjast
of sérhæfðar meðferðar.
2. Rannsóknarstarfsemi, fyrir
sjúklinga, sem ekki þurfa
sjúkrahúsvistar við.
3. Sérfræðileg læknishjálp utan
spítala sjúklinga, þar sem
læknar spítalanna eru einu
sérfræðingarnir í héraðinu.
4. Slysahjálp.
5. Tengsl við heilsugæslustöðvar
i héraðinu. Jafnframt að vera
brautryðjendur um notkun nýj-
unga í læknisfræði og kynningu
þeirra meðal lækna og annars
heilbrigðisstarfsfólks.
6. Skapa rannsóknaraðstöðu til
athugunar á gangi sjúkdóma og
árangri lækninga í mismunandi
íslensku umhverfi.
Þó er ljóst, að nokkur hluti
sjúklinga þyrfti að leita til
stærstu sjúkrahúsanna, en varla
meira en 15—20%. Það er því
nauðsynlegt að móta gott sam-
starf milli þessara sjúkrahúsa,
sem hvert um sig hafa þannig
fengið sitt hlutverk.
En hvernig eru þá sjúkrahúsin í
Reykjavík og á Akureyri í stakk
búin til að veita þessa þjónustu?
Er þar skemmst frá að segja, að
þar eru langir biðlistar á mörgum
sérhæfðum deildum og langlegu-
deildir vantar tilfinnanlega.
Ég held, að það sé vart vafi á
því, að hérna er að finna aðal-
veikleika sjúkrahúsakerfisins,
eins og það er kallað í titli þessara
framsöguerinda.
Þar kemur þetta til:
1. Mjög sérhæfð læknismeðferð
hefur aukist.
2. Aldrað fólk, sem þarfnast meiri
og lengri læknismeðferðar, er
tiltölulega fleira á þessum
stöðum.
3. Atvinnuhættir og breyting
heimilishalds hafa aukið kröfur
til sjúkrahúsa.
Þeir þættir sjúkrahúsaþjónustu,
sem ég held að séu fjærst því að
veita viðunandi þjónustu, vegna
vöntunar á sjúkrarúmum eru:
1) Bæklunarlækningar, þar sem
menn bíða allt að 3 árum eftir
plássi.
2) Óldrunarlækningadeildir; sem
veita alhliða þjónustu sjúkling-
um jafnt innan og utan spítala.
Þessir sjúklingar liggja nú á
almennum sjúkradeildum eða
Íá heima.
minna magni vantar svo
fleiri sjúkrarúm á ýmsum svið-
um, svo sem lýtalækningum,
krabbameinslækningum, geð-
lækningum o.fl.
Þegar rætt hefur verið um störf
þriggja stóru sjúkrahúsanna í
Reykjavík, Borgarspítala, Landa-
kots og Landspítala, hefur
mönnum orðið mjög tíðrætt um,
að það mætti bæta flest í rekstri
þeirra með sterkri miðstýringu.
Sama hugsun virðist búa á bak við
álit hluta nefndar þeirrar, sem á
síðasta ári skilaði skýrslu, og
mælti með því, að stofnuð yrði
Heilbrigðisstofnun ríkisins, þar
sem miðstýring kerfisins yrði auk-
in og ákvörðunarvald dregið frá
einstökum spítölum og héruðum.
Þetta tel ég vafasama ráðstöf-
un, því að hætt er við að ákvarð-
anir yrðu ekki í samræmi við
aðstæður á hinum ýmsu stöðum
og að fjarlægðin yrði of mikil milli
þessarar yfirstofnunar og þeirra
framkvæmdaaðila á hinum mis-
Á samlagsmaður að velja sér lækni
eða heilsugæslustöð samlagsfólk?
Leifur N. Dungal heilsugæslulæknir kom m.a. inn á
það í erindi sínu á heilbrigðisþingi um heilsugæslu-
stöðvar í þéttbýli. Það fer hér á eftir nokkuð stytt
Ég er menntaður sem heimilis-
læknir og starfa sem slíkur við
Heilsugæslustöðina í Asparfelli
12, en starfsheiti mitt þar er
heilsugæslulæknir. Hlutverk mitt
hér er að reyna að gera grein fyrir
sjónarmiðum þéttbýlislæknis til
ýmissa þróunarmálefna hgs. á
Stór-Reykjavíkursvæðinu. Vissu-
lega eru vandamál fólks, sem til
lækna leitar, svipuð í þéttbýli og
dreifbýli. Ýmsar ytri aðstæður eru
þess samt valdandi að sjónarmiðin
og viðfangsefnin verða um margt
ólík. Veldur þar mestu þéttni
ýmissa heilbrigðisstofnana svo og
sérfræðinga af öllu tagi á höfuð-
borgarsvæðinu. Starfssvið heimil-
islækna hefur verið mun þrengra
hér en í dreifbýlinu og heildaryfir-
sýn miklu minni vegna sundurbút-
unar vandamála einstaklingsins
eftir sérgreinum lækna og annars
heilbrigðisstarfsfólks. Umræður
sem þessar verða því að reyna að
skilja að þéttbýlis- og dreifbýlis-
heilsugæslu, þótt mörkin séu í
raun nokkuð óljós. — Mikið hefur
nú þegar verið rætt, ritað og
þingað um heilsugæslu á Reykja-
víkursvæðinu og lætur nærri að
tvær ráðstefnur eða þing af ein-
hverju tagi hafi þurft fyrir opnun
hverrar nýrrar hgs. Flestu því,
sem hér er á döfinni, voru gerð
allítarleg skil á ráðstefnu L.R. um
þessi mái vorið '75. I greinargerð
Ólafs Mixa, læknis, um Breið-
holtsstöð, koma fram flest þau
sjónarmið, sem hér verða rædd,
hér er því aðallega um upprifjun
að ræða, að viðbættum viðhorfum
sem breyst hafa með þeirri
reynslu sem fengist hefur við
hgs.-rekstur í Reykjavík á sl. 3Vi
ári. í örstuttu spjalli hlýtur
fjöldamargt að verða útundan, en
ég ætla mér þó að reyna að rifja
fyrst upp nokkur atriði þess fræði-
lega grundvallar, sem heilsugæsl-
an hvílir á, þ.e. kennisetningum
heimilislækningafræðinnar. Síðan
mun ég gera grein fyrir ýmsum
vandamálum þjónustunnar, sem
upp hafa komið í starfsemi hgs.
Asparfelli 12 á sl. 2 árum, þannig
að vinnuhópar g-^ti síðan rætt
einstök atriði frekar.
Lögin segja, eins og flestum
hérstaddra er vel kunnugt, að
heilsugæsla merki „heilsuverndar-
starf og allt lækningastarf, sem
unnið er vegna heilbrigðra og
sjúkra, sem ekki dveljast á sjúkra-
húsum“. í sömu lögum, nr. 57/78,
eru ýmis ákvæði um heilsugæslu-
stöðvar og starfslið þeirra, en að
frátaldri upptalningu í gr. 19. 1 er
ekki nánar skilgreint hvernig sú
þjónusta skuli veitt. Til eru drög
að reglugerð um þjónustu á hgs.
skv. lögunum frá ’73, en reglugerð
skv. nýju lögunum hefur enn ekki
séð dagsins ljós, en mun í undir-
búningi. Ljóst er þó að þunga-
miðja allrar heilsugæslu verður
áfram heimilislæknisþjónusta,
eða „almenn læknisþjónusta".
Starfsemi hverrar stöðvar stendur
því eða fellur með heimilislæknin-
um, hvernig hann er menntaður,
hvort hann getur unnið í teymi
með öðru heilbrigðisstarfsfólki og
hvort hann hefur tíma til að
uppfylla ákvæði erindisbréfs
heilsugæslulækna. Fólk, og þ.m.t.
læknar, ruglar oft saman hugtök-
unum heimilislæknir og heilsu-
gæslulæknir. Heimilislæknir er
læknir, sem veitir afmörkuðum
hópi fólks samfellda (continuous)
og víðtæka (comprehensive) lækn-
isþjónustu, hvert sem vandamálið
et og óháð aldri fólksins eða kyni.
Þessi þjónusta er veitt sem næst
heimili fjölskyldunnar (commun-
ity based) og yfirleitt í hópstarfi
með öðrum heilbrigðisstéttum.
Heilsuvernd einstaklinga er hluti
af starfi hvers heimilislæknis,
þótt í reynd hafi mikilvægustu
þættir hennar færst á annarra
herðar hér á Stór-Reykjavíkur-
svæðinu af ástæðum, sem margoft
hafa áður verið raktar. Starf
heimilislæknis byggir fyrst og
síðast á nánu trúnaðarsambandi
við einstaklinginn og þekkingu á
hans högum, heilsufarslegum og
félagslegum. Skv. mínum skilningi
er heilsugæslulæknir emhættis-
heiti, ekki fagheiti, og táknar
heimilislækni, sem gerst hefur
opinber embættismaður og því
tekið að auki að sér ákveðin
embættisstörf. Flest þessara emb-
ættisstarfa, t.d. heilbrigðiseftirlit
og atvinnusjúkdómavarnir, eru
framin á hópum fólks, sem hér á
Reykjavíkursvæðinu tilheyrir
gjarnan alls ekki samlagsfólki
læknisins. Embættisstörf þessi
eru því betur komin áfram í
höndum þar til stofnaðra emb-
ætta, þótt að sjálfsögðu geti sam-
ist um að einstök framkvæmda-
atriði verði í höndum hgs.
Af störfum heilsugæslulæknis
standa þá eftir störf heimilislækn-
is í Reykjavík í núverandi mynd
að viðbættum þeim þáttum heilsu-
verndar, sem heimilislæknar hafa,
aðstöðu-, tima- og menntunarleys-
is vegna ekki haft með höndum.
Stofnsetning hgs. stefnir f.o.f. að
bættri heilbrigðisþjónustu og
auknu öryggi fyrir almenning.
Vonir standa til að þessu marki
megi ná án verulegs kostnaðar-
auka og uppskera um leið aukna
starfsfu II nægj u hei I brigðisstarfs-
fólks, takist hópstarf svo sem efni
standa til. Öryggi í þessu tilliti
fæst m.a. með samfelldri þjón-
ustu, þar sem heimilislæknir held-
ur um sem flesta þræði heilsu-
gæslu hverrar fjölskyldu. Þessi
samfella dregur vonandi einnig úr
óþörfum sjúkrahúsinnlögnum og
margendurtekningu rannsókna,
sem við öll þekkjum. Þetta út-
heimtir vaktþjónustu allra heimil-
islækna og hefur slík þjónusta
þegar hafist að hgs. Asparfelli 12
og mun verða tekin upp á öðrum
hgs. Reykjavíkursvæðisins eins
fljótt og auðið er. Vaktir þessar
verða alla daga ársins, allan
sólarhringinn nema fyrir blánótt-
ina, en þá verður vaktin sameig-
inleg fyrir allt Reykjavíkursvæðið.
— Tilvísanir hafa löngum þótt
æðimargar í Reykjavík og heimil-
islæknar fljótir til að rita þær.
Enn er þar um að kenna aðstöðu-
leysi heimilislækna, oft takmark-
aðri þjálfun í faginu en þó öðru
fremur allt of mörgum samlags-
mönnum á hvern lækni. Sjást þess
þegar merki á heilsugæslustöðv-
um, þar sem sérmenntaðir heimil-
islæknar sinna smærri hópi fólks,
að tilvísunum fækkar verulega,
þegar heimilislæknirinn hefur
sjálfur tíma og getu til að reyna
að takast á við vandamálin sjálfur
áður en hann vísar þeim frá sér.
Efling heilsugæslustarfs og heim-
ilislækninga mun draga úr
áherslu á hópskoðanir ýmiskonar,
t.d. vinnustaðaskoðanir, þar sem
flest framkvæmdaatriði verður