Morgunblaðið - 10.10.1989, Blaðsíða 22

MORGUNBLAÐIÐ ÞRIÐJUDAGUR 10. OKTOBER 1989
Um skipulag sérfræði-
þjónustu lækna á íslandi
eftir Sigmund
Sigfússon
Ráðherra heilbrigðismála hefur
kynnt tillögur til sparnaður á opin-
berum útgjöldum vegna læknis-
þjónustu. Samtök lækna hafa ekki
verið beðin formlega álits á tillögum
þessum, þegar þetta er ritað.
Læknafélag íslands ályktaði á
aðalfundi sínum í septembermán-
uði, að á vegum félagsins skuli
starfa nefnd, er sé ráðgefandi um
stefnumörkun læknasamtakanna
um skipulag heilbrigðismála í
landinu á hveijum tíma. Ennfremur
var stjórn félagsins falið að efna
árlega til samkeppni meðal lækna
um á hvem hátt megi auka gæði
og hagsýni í heilbrigðisþjónustunni.
Af þessu tilefni verður hér fjallað
um sérfræðilega læknisþjónustu á
íslandi. Greinarhöfundur vill kynna
almenningi hvernig þau mál horfa
við starfandi lækni á Norðurlandi.
Nánari greiningar er þörf
Fullyrt er að útgjöld vegna sér-
fræðiþjónustu lækna hafi á fimm
árum þrefaldast, reiknað á föstu
verðlagi. Nauðsynlegt er að sundur-
greina þennan kostnað í þætti eftir
einstökum sérgreinum og hafa nið-
urstöður til hliðsjónar, þegar rædd-
ar eru róttækar breytingar á skipu-
lagningu þjónustunnar. Fram kom
í máli heilbrigðisráðherra á síðasta
aðalfundi Læknafélags íslands, að
slík greining væri ekki handbær,
en hægt væri að bæta úr því. Vitað
er að verkefni sem áður voru leyst
af hendi á sjúkrahúsum hafa flust
á einkastofur lækna. Læknasam-
tökunum ber að hjálpa heilbrigðis-
yfirvöldum til skýi'rar hugsunar og
framsetningar á staðreyndum,
þannig að samanburður á útgjöld-
um til sérfræðiþjónustu og sjúkra-
hússreksturs milli ára taki til sam-
bærilegra atriða. Nauðsyn ber til
að heilbrigðisyfirvöld kynni lækna-
samtökunum tölulegar niðurstöður
og þiggi ráðgjöf um túlkun þeirra.
Varast ber kostnaðar-
sama ofskipulagningu
I fámennu landi þarf sérstaklega
að gæta þess að læknisþjónusta
grundvallist á valkostum og sveigj-
anleika. Meta þarf sérstaklega
hvers konar skipulag sérfræðiþjón-
ustu er hagkvæmast fyrir neytend-
ur (sjúklinga), og varast að blanda
saman við slíkt mat samningum
lækna og launagreiðenda þeirra,
sem sjálfsagt eru misviturlegir frá
sjónarhóli almennings. Tillögur um
að hólfa sérfræðiþjónustu niður eins
pg lýst er í lið M21 í fylgiskjali við
íslenska heilbrigðisáætlun, það er
að sérfræðingar í fullu starfi á
sjúkrahúsum sinni ekki sérfræði-
starfi utan sjúkrahúsa og að sérs-
takir læknar verði ráðnir á göngu-
deildir sjúkrahúsa til sérfræði-
starfa, brýtur í bága við þörf fjöl-
marga sjúklinga fyrir samfellu í
greiningu og meðferð og gæti ýtt
undir lengri og tíðari sjúkrahúss-
vistanir. Taka má dæmi frá Akur-
eyrarsvæðinu. Sérfræðingar í lækn-
ingum á Fjórðungssjúkrahúsinu á
Akureyri eru fáir í hverri grein. í
fæstum greinum er grundvöllur fyr-
ir fullu starfi á lækningastofu vegna
fámennis og landshátta. Hætti sér-
fræðingar samkvæmt valdboði
þjónustu við sjúklinga utan sjúkra-
húss eykur það annars vegar kostn-
að sjúklinga vegna ferðalaga á fund
sérfræðinga í Reykjavík og hins
vegar yrði vafalaust aukinn þrýst-
ingur á að sjúklingar vistist á
sjúkrahúsi til að njóta sérfræðiþjón-
ustu þar. Dýr kostur yrði að vinna
öll þessi læknisverk á göngudeild,
ef stofnuð yrði við sjúkrahúsið, þar
sem verkin þyrfti mestan part að
vinna í yfirvinnu, að óbreyttum
fjölda læknisstaða á sjúkrahúsinu.
Tilhneiging er til þess að setja yfir-
vinnu lækna strangar skorður, og
því er hætt við að göngúdeildarleið-
„ Allt of mikið hefiir
borið á því, að kynning
lækna á hagsmunum
skjólstæðinga sinna sé
mistúlkuð sem eigin-
hagsmunagæsla lækn-
anna.“
in þýði stórminnkaða þjónustu við
sjúklinga utan sjúkrahúss.
Margs konar sérfræðingar
í heilsugæslu
Hér skal minnt á markmið 21 í
Islenskri heilbrigðisáætlun um að
sérfræðileg göngudeildarþjónusta
sjúkrahúsa og sérfræðiþjónusta á
heilsugæslustöðvum fyrir heilsu-
gæsluumdæmi verði skipulögð
þannig, að fyrir árið 1995 verði
kostur á sérfræðiþjónustu á öllum
stærri heilsugæslustöðvum og
göngudeildum sjúkrahúsa. Vart
hefur orðið tregðu til að vinna að
þessu markmiði hvað heilsugæslu-
stöðvar varðar. Ráðlegt sýnist mér
að tengja sérfræðiþjónustu sjúkra-
hússlækna í sumum greinum heilsu-
gæslustöðvum, a.m.k. utan
Reykjavíkur.
Greinarhöfundi hugnast best
heilbrigðiskerfi sem grundvallast á
valkostum fyrir neytendur og
sveigjanleika, t.d. að sérfræðiþjón-
usta lækna fari bæði fram á einka-
lækningastofum, heilsugæslustöðv-
um og göngudeildum sjúkrahúsa,
eftir því sem hentast þykir í hverri
sérgrein.
Viðkvæmir sjúklingar
í heimahúsum
Gera þarf heilbrigðisyfirvöldum
skiljanlegt og ítreka, að framfarir
í ýmsum sérgreinum, svo sem
hjarta- og lungnalækningum, hafa
orðið til þess að utan sjúkrahúsa
lifir nú fólk sem fyrirvaralaust kann
að þurfa á skjótri, milliliðalausri,
mjög sérhæfri þjónustu að halda,
ef ekki á illa að fara. Slíkir sjúkling-
ar þurfa samfellu í meðferð og
greiningu innan og utan sjúkra-
húss. Fyrir 20 árum hefðu slíkir
sjúklingar margir lifað mun skem-
ur, en þeir hafa nú bæst við sem
neytendur dýrrar heilbrigðisþjón-
ustu. Úr því sem komið er væri
með öllu ósiðlegt að lækka staðal-
þjónustu við slíka sjúklinga.
Sérfræðingar líti
í eigin barm
Eftirtalin atriði þurfa sérfræð-
ingar í læknisfræði á íslandi að
bæta sem fyrst:
1. Rækja betur samband við heim-
ilislækna sjúklinga sinna, m.a.
með læknabréfum.
2. Koma á vakt í einstökum sér-
greinum á Reykjavíkursvæðinu
fyrir þá sjúklinga sem þola litla
bið.
3. Hindra með einhveijum ráðum
„óeðlilegar tekjur" einstakra
sérfræðinga, en þær grundvall-
ast oftast á of löngum vinnu-
tíma.
Ráðgjafar lækna-
samtakanna er þörf
Mjög aðkallandi er að Læknafé-
lag íslands veiti hérlendum heil-
brigðisyfirvöldum virka og vandaða
ráðgjöf um sérfræðiþjónustu í lækn-
isfræði innan og utan sjúkrahúsa.
Róttækar breytingar á þessari þjón-
ustu í sparnaðarskyni þarf að
grundvalla á vandaðri greiningu á
flóknu dæmi. Komið hefur fram að
slík greining er ekki handbær. Vitað
er að fáliðuð embætti landlæknis
og héraðslækna gera marga hluti
vel, en komast ekki yfir nema hluta
af þeim verkefnum sem þeim eru
ætluð samkvæmt lögum og reglu-
gerðum. Það þarf því ekki að vera
þessum embættum til hnjóðs þótt
fullyrt sé að þau séu vanbúin að
segja fyrir um æskilegar brejitingar
á þjónustu í einstökum sérgreinum
læknisfræði.
Það skal fullyrt hér, að bæði við-
bótarþjáning, lífshætta og kostnað-
arauki gætu orðið afleiðingar þess
að gera ekki greinarmun á einstök-
um sérgreinum við endurskipulagn-
ingu þessarar þjónustu og lækkun
fjárframlaga til hennar. Bent skal
á að Læknafélag íslands þarf að
taka til sérstakrar umfjöllunar
„meginregluna um lægsta virka
þjónustustig" (LEON-princippet),
þar sem oft er vísað til hennar í
rökræðum um skipulagningu héil-
brigðisþjónustu. Regla þessi mun
vera ættuð frá Svíþjóð. Það vill
stundum gleymast að í sumum
greinum gæti opinn aðgangur að
sérfræðiþjónustu í læknisfræði upp-
fyllt skilmerki þessarar reglu.
Læknum gerð upp
eiginhagsmunagæsla
Eg vil ítreka mikilvægi þess að
greina umfjöllun um þarfir sjúkl-
inga fyrir sérfræðiþjónustu lækna
frá kjaramálum lækna. Allt of mik-
ið hefur borið á því, að kynning
lækna á hagsmunum skjólstæðinga
sinna sé mistúlkuð sem eiginhags-
munagæsla læknanna. Dæmi um
þetta eru margívitnuð gagni’ýnisorð
landlæknis á aðalfund LI í kjölfar
ræðu heilbrigðisráðherra. Þau orð
voru reyndar sögð í fljótræði og án
vitneskju um að þau mundu berast
fjölmiðlum. Fyrirspurnir aðalfund-
arfulltrúa til ráðherrans virtust lítið
tilefni_ vera til gagnrýni af þessu
tagi. Ég er persónulega sannfærður
um að nánari samskipti og ráðgjöf
Læknafélags íslands við Iandlækn-
isembættið gætu orðið til þess, að
sum framangreindra sjónarmiða
fengju þar hljómgrunn, til hagsbóta
fyrir neytendur læknisþjónustu á
íslandi.
Samtök lækna
sýni frumkvæði
Kominn er tími til að Læknafélag
íslands eigi aftur frumkvæði að
mótum á skipulagi heilbrigðismála,
taki upp þráðinn frá því á árunum
kringum 1970 þegar barátta fyrir
læknamiðstöðvum í dreifbýli, síðar
heilsugæslustöðvum, bar góðan
árangur. Stofnun sérstaks ráðu-
neytis heilbrigðismála var lækna-
samtökunum reyndar einnig keppi-
kefli á þessum árum, og það var
áreiðanlega ekki ætlun nokkurs
manns þá, að tilurð slíks ráðuneytis
hefði það í för með sér að ekki'
yrði lengur þörf fyrir ráðgjöf lækna-
samtakanna um skipulagningu heil-
brigðisþjónustu á íslandi.
Höfamlur er yfírlæknir geðdeildar
Fjórðungssjúkrahússins á
Akureyri.

I
i
\
\
i
STÓRIÐJA
eftir Birgi Isl.
Gunnarsson
Það er vissulega gott til þess að
vita að Jón Sigurðsson iðnaðarráð-
herra skúli sýna stóriðjumálum
jafnmikinn áhuga og raun ber vitni.
í þeim efnum fetar hann í fótspor
fyrirrennara sinna, þ.e. þeirra sjálf-
stæðismanna sem sátu í iðnaðar-
ráðuneytinu á undan honum.
Góð reynsla
Allir iðnaðarráðherrar Sjálfstæð-
isflokksins, Sverrir Hermannsson,
Albert Guðmundsson og Friðrik
Sophusson, sýndu aukinni stóriðju
mikinn áhuga. Og það var Friðrik
Sophusson sem hrinti af stað við-
ræðunum við ATLANTAL-hópinn
sem hugsanlega virðast nú vera að
skila árangri. Ekki má heidur
gleyma þætti Jóhannesar Nordal í
þessum efnum, en hann hefur farið
fyrir þeim samninganefndum sem
samið hafa um áliðnað á íslandi og
er formaður samninganefndarinnar
við ATLANTAL-hópinn.
Enginn vafi leikur á að vaxandi
áhugi er á því meðal almennings
að auka stóriðju hér á landi. Við
höfum góða reynslu af álverinu í
Straumsvík. Það ásamt Járnblendi-
verksmiðjunni á Grundartanga hef-
ur um langan tíma skotið gildri stoð
undir okkar efnahags- og atvinnu-
líf. En áhugi okkar Islendinga dug-
ar þó ekki einn til. Við þurfum að
ná samstarfi við erlenda aðila og
þeir bíða ekkert í biðröðum eftir
að taka upp samstarf við íslend-
inga. Hin opinbera umræða hér á
Islandi er því miður oft óraunsæ
og er skammt öfganna á milli í
þeim efnum.
Gamlar hugmyndir
Hugmyndir þær sem iðnaðarráð-
herra hefur reifað nú um áliðnað á
Norðurlandi eða Austurlandi eða
jafnvel hvorutveggja eru um margt
líkar þeim hugmyndum sem settar
voru fram 1984. Þá var álverð hátt
í heiminum og ýmis fyrirtæki sýndu
áhuga á samstarfi við Islendinga.
Eyjafjörðurinn var mjög í myndinni
og margar sendinefndir komu hing-
að frá erlendum álfyrirtækjum og
byijað var á að skipuleggja viðræð-
ur. Þá féll álverðið skyndilega og
þat' með áhuginn á nýjum fjárfest-
ingum í þessari grein. Það var svo
ekki fyrr en álverð fór að hækka
að nýju að áhuginn kviknaði og
hægt var að hefja alvöruviðræður
aftur og þær eru nú í gangi við
ATLANTAL-hópinn um stækkun
áiversins í Straumsvík.
Kísilmálmverksmiðja við Reyðar-
fjörð var einnig mikið á dagskrá á
tímabili. Svo var komið að beinar
samningaviðræður voru í gangi allt
árið 1986 við erlent fyrirtæki um
byggingu þeirrar verksmiðju. En
þegar samningar voru á lokastigi
breyttust ytri aðstæður mjög, eink-
um féll raunverð á kísilmálmi og
þar með var kippt rekstrargrund-
velli undan þessari verksmiðju og
samningaviðræðum var hætt.
Óraunsæ bjartsýni
ekki til góðs
Þessi dæmi sýna að rétt er að
ganga hægt um gleðinnar dyr í
þessum efnum. Óraunsæ bjartsýni
er engum holl hvorki fyrir þjóðina
sem heild né einstök byggðarlög.
Við verðum að meta aðstæður okk-
ar með kaldri ró á hveijum tíma.
Aðalatriðið er að þessum málum sé
fylgt stöðugt eftir. Þegar sjálfstæð-
ismenn í iðnaðarráðuneytinu byij-
uðu á ný að vinna í stóriðjumálum
1983 voru íslendingar nánast
komnir út af landakortinu hjá stór-
iðjufyrirtækjum. Hjörleifur Gutt-
ormsson hafði séð fyrir því. Með
þrotlausu kynningarstarfi tókst að
vekja áhuga umheimsins á íslandi
á nýjan leik en þá hömluðu hinar
ytri aðstæður árangri. Þessari
vinnu verður að halda stöðugt
áfram og um hana þarf að nást sem
víðtækust pólitísk samstaða.
Óþolandi aðstaða
Nú virðist vera lag sem sjálfsagt
er að nýta sér. Því verður þó ekki
neitað að það setur að manni nokk-
urn ugg um framgang þessa máls.
Yfirlýsingar ráðherra í ríkisstjórn-
inni eru ekki líklegar til að stuðla
að því að árangur náist í þessum
efnum. Yfirlýsingar ráðherra Al-
þýðubandalagsins bera það ekki
með sér að þeir styðji áform iðnað-
arráðherra og yfirlýsingar forsætis-
ráðherra eru afar sérkennilegar og
eru ekki til stuðnings fyrir iðnaðar-
ráðherrann.
Þeir sem standa í samningavið-
ræðum af hálfu Islendinga eru sett-
ir í óþolandi aðstöðu í erfiðum
samningum með yfirlýsingum ráð-
herranna. Það er því alveg ljóst að
Jón Sigurðsson iðnaðarráðherra
verður að vinna betur sína heima-
Birgir ísl. Gunnarsson
„Yfirlýsingar ráðherra
Alþýðubandalagsins
bera það ekki með sér
að þeir styðji áform iðn-
aðarráðherra og yfir-
lýsingar forsætisráð-
herra eru afar sér-
kennilegar og eru ekki
til stuðnings fyrir iðn-
aðarráðherrann.“
vinnu en hann hefur gert. Hann
verður að vinna sinni stefnu fylgi
innan ríkisstjórnarinnar. Að öðrum
kosti er stór hætta á að þetta mikil-
væga hagsmunamál þjóðarinnar
klúðrist.
Höfundur er einn af
alþingismönnum Sjálfstæðisfíokks
fyrir Reykjn víkurkjördœmi.
Bók um um-
hverfismál á
fimm Norður-
landamálum
HJÁ Menningar- og fræðslusam-
bandi alþýðu er komin út bókin
Umheimurinn og ábyrgð okknr,
en bókin kemur einnig út á hinum
Norðurlöndunum á fimm tungu-
málum, sænsku, dönsku, norsku
og finnsku, auk íslensku. Bókin
fjallar um umhverfismál, sam-
stöðu þjóða og þróun heimsmála
og er útgáfan liður í samvinnu
fræðslusamtaka verkalýðshreyf-
ingarinnar á Norðurlöndum og er
styrkt af Norræna mcnningar-
málasjóðnum.
í bókinni er ijöldi greina, ljóða og
verkefna sem styðjast má við í skól-
um og umræðum um umhverfismál,
frið og öryggi, þróunaraðstoð og
samskipti þjóða, segir meðal annars
í fréttatilkynningu frá MFA. í inn-
gangsorðum bókarinnar segir að
hana megi nota sem uppsláttarrit eða
sem námsbók í skóla, á námsskeiði
eða heima fyrir. Látin er í Ijósi sú
ósk að bókin verði hvatning • fyrir
almenning á Norðurlöndum til að
kynna sér alþjóðamál og leggja sitt
af mörkum í þeim efnum.
Bókin er rúmlega 200 síður í stóru
broti og prýdd íjölda mynda. Höfund-
ar eru margir og meðal þeirra Kjart-
an Jóhannsson, fyrrverandi alþingis-
maður, Magnús Jóhannesson sigl-
ingamálastjóri, Ólafur Ragnar
Grímsson, fjármálaráðherra og Olaf-
ur Karvel Pálsson, fiskifræðingur.
Meðal erlendra höfunda má nefna
Gro Harlem Brundtland, Ingu Thors-
son, Pierre Schori, Thoi'vald Stolten-
berg og Reiulf Steen.