Morgunblaðið - 03.05.1990, Blaðsíða 22

22
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 3. MAÍ 1990
Valfrelsi í heilsugæslu
eftirEinar
Stefánsson
Alþingi hefur til umfjöllunar
frumvarp um heilbrigðismál, sem
lagt var fram af heilbrigðisráð-
herra. Frumvarp þetta gerir ráð
fyrir veruiegri fjölgun opinberra
embættismanna í heilbrigðisþjón-
ustu og stórauknum ríkisrekstri.
Frumvarpið og ýmsar nýlegar ráð-
stafanir heilbrigðisyfirvalda leitast
við að takmarka valfrelsi almenn-
ings, og beinlínis hindra fólk í að
nýta sér þá heilbrigðisþjónustu, sem
þegar er til í landinu. Þessi tak-
mörkun valfrelsis á sérstaklega við
á höfuðborgarsvæðinu, þar sem
margbreytt og sérhæfð heilbrigðis-
þjónusta er til staðar.
Skipulag heilsugæslu -
sérstaða Reykjavíkur
Á undanförnum áratugum hefur
farið fram umfangsmikil uppbygg-
ing í frumheilsugæslu á Islandi.
Heilsugæslustöðvar hafa verið
reistar víða um land og hefur heilsu-
gæsla batnað verulega í hinum
dreifðu byggðum landsins. Nú er
þessari uppbyggingu að mestu lokið
á landsbyggðinni og komið að
Reykjavík. I lagafrumvarpi heil-
brigðisráðherra er gert ráð fyrir
sama skipulagi heilsugæslu í
Reykjavík og er í dreifbýlinu. Frum-
varpið tekur ekki tillit til sérstöðu
Reykjavíkur hvað varðar fólksfjölda
og þá almennu og sérhæfðu heil-
brigðisþjónsutu, sem fyrir er.
I læknishéruðum, sem telja nokk-
ur hundruð og upp í fáein þúsund
einstaklinga, eru litlir möguleikar á
sérhæfingu í læknisfræði. Héraðs-
læknirinn verður að geta sinnt öllu
því sem til hans kemur og vera jafn-.
vígur á brotin bein og botnlanga. Á
sama hátt er tiltölulega erfitt fyrir
einstakling í læknishéraðinu að
sækja annað m.a. vegna fjarlægða.
Á þéttbýlissvæði eins og Reykjavík
eru hins vegar góðir möguleikar á
sérhæfíngu í læknisfræði og sömu-
leiðis eiga sjúklingar kost á að velja
milli lækna.
Sérhæfíng í læknisfræði hefur
farið vaxandi um allan heim á
síðustu áratugum. Fyrr á öldinni
tíðkaðist það, að flestir læknar
fengust við sem næst öll mannleg
vandamál. Sérhæfíng hófst með því
að einstakir læknar fengu sér-
stakan áhuga á tilteknum sjúkdóm-
um, hófu að kynna sér þá sérstak-
lega, sinna sjúklíngum með þessi
vandamál og öðluðust þar með
meiri reynslu og hæfni á viðkom-
andi sviði. Þeir urðu þar með sér-
fræðingar á sínu sviði. Á síðustu
árum hefur sérhæfíng í læknisfræði
verið formfastari og hefst með
skipulegu námi í sérgreininni ásamt
starfsreynslu. Það er ljóst, að sér-
hæfing Ieiðir til betri þekkingar,
færni og bættra lækninga á sérsvið-
inu. Þannig eru barnalæknar öðrum
læknum betri við að lækna böm,
hjartalæknar hæfari til að lækna
veik hjörtu og svo framvegis.
í Reykjavík hefur viðgengist
veruleg sérhæfíng í heilbrigðisþjón-
ustu. Þessi sérhæfíng felst meðal
annars í því að sérfræðingar sjá
um tiltekna hluta frumheilsugæslu.
Þannig sjá bamalæknar um fmm-
heilsugæslu fjölda barna og margar
konur fara til kvensjúkdómalækna
til eftirlits eða vegna ýmissa vanda-
mála, svo nefnd séu dæmi. Þess
utan starfa í Reykjavík fjölmargir
sjálfstæðir heimilislæknar og hafa
þeir ásamt sérfræðingunum tryggt
að borgarbúar hafa getað valið þá
lækna sem þeir viljæog leitað þeirr-
ar sérhæfingar sem þeir telja sig
þurfa.
Fmmvarp heilbrigðisráðherra
leggst gegn frelsi borgarbúa til að
velja sér lækna, og það leggst gegn
sérhæfíngu í læknisfræði. Það dreg-
ur Reykvíkinga í dilka eftir búsetu.
Rauðar línur skipta borginni í um-
dæmi og þeir sem búa sunnan götu
fara á eina tiltekna heilsugæslu-
stöð, en þeir norðan götu fara aðra.
Frumvarpið útilokar sjálfstætt
starfandi heimilislækna og Ijóst er
að ráðherra stefnir að því að tak-
marka aðgang almennings að sér-
hæfðri læknisþjónustu. Það stefnir
því í það, að hver Reykvíkingur
hafí aðeins einn aðgang að heil-
brigðiskerfinu og eigi allt sitt undir
þeim heilsugæslulækni, sem við-
komandi hverfi tilheyrir.
Ljóst er, að fmmvarpið leiðir
ekki til spamaðar. Frumvarpið ger-
ir ráð fyrir nýjum stéttum embætt-
ismanna í heilbrigðiskerfinu og
Qölda nýrra heilsugæslustöðva með
mikið starfslið. Stofnuð verður ný
stétt héraðshjúkrunarfræðinga og
fleiri læknar settir bak við skrifborð
sem embættislæknar um allt land.
Ámi Sigfússon, borgarfulltrúi,
sýndi fram á í grein í Morgunblað-
inu (25. janúar 1990), að heilsu-
gæslustöðvar eru dýrari kostur en
sérfræðiþjónusta (1.530 krónur
hver heimsókn á einkarekna sér-
fræðistofu, en 1.960 krónur í opin-
berri heilsugæslustöð) og er það
talsvert meira en kostnaður vegna
sjálfstætt starfandi heimilislækna.
Kostnaðarmunurinn liggur senni-
Einar Stefánsson
„Miðstýring flármagns
í heilbrigðisþjónustu er
óþörf og miðstýring
rekstrar er óhagkvæm.
Sú óþarfa ákvörðun að
fella sjúkrasamlögin
undir ríkið og miðstýra
ijármagni, skyldi ekki
ieiða til þeirrar óheilla-
ákvörðunar að þess
vegna verði að mið-
stýra rekstrinum líka.“
lega í minni húsnæðiskostnaði og
færra aðstoðarfólki á einkareknu
stofunum.
Heilbrigðisráðherra hefur með
frumvarpi sínu og nýlegum reglu-
gerðum reynt að takniarka það
valfrelsi, sem Reykvíkingar (og all-
ir landsmenn) njóta, til að velja sér
lækni og leita þeirrar sérhæfíngar,
sem fólk óskar. Frumvarpið eykur
enn dýran ríkisrekstur í heilbrigðis-
þjónustu á kostnað hagkvæmari og
skilvirkari einkareksturs.
Hagræðing í heil-
brigðisþjónustu
Áhugamenn um heilbrigðismál
greinir ekki á um markmið. Óll vilj-
um við sem besta þjónustu fyrir sem
lægst verð. Okkur greinir aðeins á
um leiðir að þessu marki. í grund-
vallaratriðum er um tvær megin
stefnur að ræða, þ.e. algeran ríkis-
rekstur annars vegar og hins vegar
blandað kerfi ríkisrekstrar og
einkareksturs á vegum félaga eða
einstaklinga. Spurningin er hvort
kerfið skilar betri þjónustu og lægra
verði.
í umræðum um stjórnun heil-
brigðismála hafa iðulega heyrst þau
rök, að þar sem ríkið borgi fyrir
mestalla heilbrigðisþjónustu, sé
eðlilegt að embættismenn ríkisins
stjórni rekstri þessarar atvinnu-
greinar. Þessi röksemdafærsla
byggir á þeirri staðreynd að þegar
er búið að leggja undir ríkið mest-
alla fjármögnun heilbrigðiskerfis-
ins, en þeirri miðstýringargerð lauk
nú um áramótin. Þessi nýtilkomna
miðstýring fjármögnunarinnar er
síðan notuð til að rökstyðja að nú
verði að miðstýra rekstrinum Iíka,
svo að saman fari „rekstrarleg og
fjárhagsleg ábyrgð".
Á þessu stigi höfum við tvo
kosti. Við getum gengið miðstýring-
arbrautina áfram að fullkomnum
ríkisrekstri og miðstýringu. Við eig-
um einnig þann kost að snúa af
miðstýringarbraut og leysa ríkis-
valdið undan þeirri ábyrgð að mið-
stýra fjármagni til heilbrigðisþjón-
ustu, og þar með gera óþarfa
rekstrarlega ábyrgð embættis-
manna ríkisins.
Ákvörðun um hvor leiðin er val-
in, hlýtur að byggjast á því hvort
rekstrarformið, þ.e. miðstýrður
ríkisrekstur eða frjálst framtak og
valddreifing, er talið æskilegra og
hagkvæmara. Við erum ekki bundin
við það, að halda áfram á hálfnaðri
miðstýringarbraut. Rökin um
rekstrarlega og fjárhagslega
ábyrgð í þessu máli segja í raun,
að fyrst við erum komin svona langt
á þessari braut, verði að stíga mið-
stýringarkerfíð til fulls. Hér verður
að taka pólitíska ákvörðun um
stefnumótun í heilbrigðismálum, og
er óþarfi að miða þá stefnumótun
við það að allt fé til heilbrigðismála
fari gegnum ríkissjóð. Heilbrigði-
skerfið getur nýtt sér yfirburði
einkareksturs með útboðum og
samningum við einkaaðila á sama
hátt og Vegagerð ríkisins og ýmsar
ríkisstofnanir gera með góðum ár-
angri.
Til þess að minnka miðstýringu
í heilbrigðiskerfinu, þarf að líta á
bæði fjármögnun og rekstur. Ein
leið til að minnka ríkiseinokun í fjár-
mögnun heilbrigðisþjónustu er að
endurvekja sjúkrasamlög og þar
með tryggingarhugtakið. Fólkið í
landinu greiði fyrir sjúkratrygging-
ar með beinum (tekjutengdum) ið-
gjöldum og fengi þar með rétt til
þjónustu. Tryggingar færa rétt, þar
sem hinn tryggði getur kráfíst þjón-
ustu, og sættir sig ekki við að fá
skammtað eins og skit úr hnefa.
Er hægt að hugsa sér bílatrygg-
ingafélag, sem segði við viðskipta-
vin: „Við munum gera við bílinn
þinn, en þú verður að bíða á bið-
lista í 2 ár.“ Slíka þjónustu þurfa
íslendingar að sætta sig við á sum-
um sviðum heilbrigðisþjónustu,
enda er nýlega búið að leggja af
tryggingarhugtakið og í staðinn
kemur kerfi, þar sem einstaklingur-
inn verður að sætta sig við ölmusur
ríkisins og eru allar aðrar bjargir
bannaðar.
Endurvakning raunverulegra
sjúkratrygginga gefur möguleika á
aukatryggingum, svo sem fyrir
tannlækningar og fegrunaraðgerð-
ir. Sömuleiðis má hugsa sér að fólk
geti ákveðið sjálfsábyrgð, þar sem
það greiddi sjálft útgjöld upp að
einhveiju tilteknu marki, eins og
þekkist -í bílatryggingum. Loks
kæmi vel til greina að taka tillit til
lífeyris, t.d. að reykingamenn
greiddu meira, og líkamsrækt leiddi
til afsláttar. Að sjálfsögðu yrði að
tryggja öllum heilbrigðisþjónustu,
án tillits til efnahags, og mætti
gera það með því að tekjutengja
iðgjöldin.
I stað þess að reka allar sjúkra-
stofnanir sjálfar, myndu sjúkrasam-
lög kaupa þjónustu af stofnunum
og einstaklingum. Sjúkrahús og
sjúkrastofnanir ríkisins, sveitarfé-
laga, einstaklinga og samtaka
myndu bjóða í eða semja um ein-
staka þætti heilbrigðisþjónustu og
myndu þannig nýtast kostir sam-
keppni og fijáls framtaks, sem
stuðla að betri og ódýrari þjónustu,
en ríkisrekin miðstýring. Sjúklingar
myndu halda sem mestu frelsi til
að velja hvar þeir fái læknishjálp
og hafa skýlausan rétt til fullrar
þjónustu án langra biðtíma.
Miðstýring fjármagns í heilbrigð-
isþjónustu er óþörf og miðstýring
rekstrar er óhagkvæm. Sú óþarfa
ákvörðun að fella sjúkrasamlögin
undir ríkið og miðstýra íjármagni,
skyldi ekki leiða til þein-ar óheilla-
ákvörðunar að þess vegna verði að
miðstýra rekstrinum líka. Dæmin
frá Áustur-Evrópu sýna árangur
miðstýrðs ríkisrekstrar í heilbrigðis-
þjónustu sem á öðrum sviðum. Á
komandi árum mun þörf fyrir heil-
brigðisþjónustu aukast á íslandi
vegna aukins fjölda gamalmenna.
Það er lífsnauðsyn að heilbrigðis-
kerfið sé skipulagt á hagkvæman
hátt, til að gerlegt sé að sinna hinni
auknu þörf án óhóflegs kostnaðar
fyrir þjóðina. Aukinn ríkisrekstur
uppfyllir ekki þessar kröfur. Heil-
brigðisyfirvöld verða að líta til ann-
arra lausna, og fyrsta skrefíð er
að Alþingi felli fyrrnefnt frumvarp
heilbrigðisráðherra.
Höfundur er prófessor við
læknadeild Háskóla íslands.
Ákvörðun um fískveiðistjórnun:
• •
011 rök mæla með
sóknarmarksviðmiðun
eftirMagnús
Kristinsson
Það er meira en lítið furðulegt
hvað sjávarútvegsráðherra og ríkis-
stjórninni er mikið kappsmál að
leggja af sóknarmark fískiskipa án
þess að nokkur rök séu fyrir hendi
eða forréttindi miðað við aflamark
og auk þess hafa menn haft fijálst
val í þessum efnum. Eg stend fyrir
útgerð í Vestmannaeyjum sem ger-
ir út fjögur skip á sóknarmark og
eitt á aflamark. Þeir háu herrar sem
ráða ferðinni á Alþingi virðast eiga
erfítt með að skilja það að við sem
gérum út á sóknarmark erum að
því vegna þess að aflamark báta
okkar er í flestum tilfellum lágt.
Okkar krafa hefur alla tíð verið sú
að okkur sé gert kleift að halda
rekstri útgerðarinnar gangandi með
því að vera áfram á sóknarmark-
inu. Ef menn geta ekki sætt sig
við það og ætla að keyra málið fram
af því offorsi sem liggur í loftinu
og byggist á geðþóttaákvörðunum
og hrossakaupum þá er það lág-
markskrafa okkar að sá afli sem
við höfum fengið úthlutað í sóknar-
marki verði notaður sem okkar afla-
viðmiðun í breyttu kerfi. Það er
jafnframt sanngjörn ósk að hám-
arks þorskafli á togara verði ekki
undir 940 tonnum eins og nú er,
1.550 tonn af karfa og 350 tonn
af grálúðu. Viðmiðun á ýsu og ufsa
gæti þá miðast við meðaltal þriggja
síðustu ára. Ef mál yrðu afgreidd
á þennan hátt er kominn fræðilegur
grundvöllur til þess að hægt sé að
reka þessi skip, en með herkjum
þó. Það hlýtur að vera krafa hvers
útgerðarmanns að hafa möguleika
til þess að reksturinn geti gengið
að minnsta kosti í jafnvægi, en það
gengur auðvitað ekki í aðalatvinnu-
vegi þjóðarinnar að meginstefnan
sé að drepa alla jafnt. Að lokum
má benda á það að stór hluti af
endurnýjun Eyjaflotans hefur verið
framkvæmd vegna þess að menn
völdu sóknarmark í fijálsum val-
möguleikum stjórnvalda á milli afla-
marks og sóknarmarks.
Höfundur er framkvæmdastjóri og
útvegshóndi í Vestmannaeyjum.
Magnús Kristinsson
„Það hlýtur að vera
krafa hvers útgerðar-
manns að hafa mögn-
leika til þess að rekstur-
inn geti gengið að
minnsta kosti í jafn-
vægi.“
Símhólfa-
þjónusta fyr-
ir skilaboð
EIGENDUM tónvalssíma stend-
ur nú til boða að leigja afnot
af símhólfi, þar sem unnt verður
að skilja eftir og vitja um skila-
boð í samskiptamiðstöð fyrir-
tækisins Símaþjónustunnar,
með því að velja ákveðið númer
sem hverjum og einum notanda
verður úthlutað. Að sögn Eiríks
Sigurbjörnssonar íramkvæmda-
stjóra mun fyrirtækið geta ann-
að ótakmörkuðum fjölda við-
skiptavina.
Eiríkur sagðist telja þessa þjón-
ustu, sem þekkt er víðast erlendis,
hafa þann kost einna helstan að
hún krefðist engrar fjárfestingar
í tækjabúnaði og einskis viðhalds.
Hann sagði stofnkostnað vera um
2.700 krónur, mánaðargjald um
500 krónur auk smærri upphæðar
fyrir hver skilaboð, sem færu um
miðstöðina.