Morgunblaðið - 13.08.1992, Blaðsíða 32

32
MORGUNBLAÐIÐ FIMMTUDAGUR 13. AGUST 1992
Hættan af sérfræðingrim
eftir Pál Torfa
Onundarson
íslenska samfélagið er illa statt
þessa dagana, um það eru allir sam-
mála. Kreppa hefur orðið þrátt fyrir
góðæri undanfarinna ára. Á vissan
hátt minnir ástandið á hungursneyð
af mannavöldum, sem varð í Úkra-
ínu á fjórða áratugnum vegna til-
skipana Stalíns. Stjórnmálamenn og
ráðuneytin eru í dauðaleit að söku-
dólgum; einhveijum sem kenna má
um fjárhagsvanda loðdýraræktar,
fískeldis, niðurgreiðslur landbúnað-
arins og fyrirsjáanlegan vanda
vegna niðurskurðar þorskafla; ein-
hverjum sökudólgum öðrum en
sjálfum sér. Tveir fyrrverandi sjáv-
arútvegsráðherrar lýsa yfir i Morg-
unblaðinu á miðopnu, að þeir hafi
aldrei tekið óábyrgar aflamarksá-
kvarðanir (þótt ákvarðanir þeirra
væru sífellt gegn ráðum sérfræð-
inga og allir kannist við afleiðing-
arnar). Einn ráðherrann segist gefa
lítið út á gagnrýni á fortíðina: Það
sé framtíðin sem skipti máli. Ríkis-
stjórn Davíðs, óskabarn okkar sjálf-
stæðismanna, fylgir slæmu fordæmi
fyrri stjóma og fer ekki að ráðum
sérfræðinga. Ekki heldur að ráðum
dómara, sem dæma samkvæmt gild-
um landslögum.
Þótt ekki sé farið að ráðum sér-
fræðinga á ýmsum sviðum er að
áliti stjómmálamanna mesti auður
þessarar þjóðar einmitt fólgin í
menntun þjóðarinnar: Sérfræðing-
unum; „mannauðnum“ margumtal-
aða. Það bara hentar ekki að fara
að ráðum þeirra sem best vita. Eins
og meðferð á öðmm auðæfum þess-
arar þjóðar er nú unnið að því að
breyta mannauð í mann-nauð: Gegn
ráðum sérfræðinga í menntunar-
málum er unnið staðfastlega að nið-
urskurði skólakerfís þjóðarinnar; frá
barnaskólum og upp.
Þeir sérfræðingar, sem að ofan
eru nefndir era þó bara smákarlar
miðað við þá, sem hér verður um
fjallað. Hér verður nefnilega fjallað
um sérfræðinga af hinni verstu sort:
Langmenntuðustu lækna þessarar
þjóðar, en „af völdum þessara
manna flýtur út af í tryggingageir-
anum ... enda er þjónusta þessara
manna dýrkeypt ... og ... ein aðal-
hættan í tryggingakostnaði íslend-
inga ...“ (Morgunblaðið 29. júlí, bls.
18).
Það sem sagt er hér að ofan er
grátbroslegt dæmi um umræðuna í
„mannauðssamfélaginu". Er lækn-
um þó enginn hlátur í huga. Vegið
er endurtekið að heiðri sérfræði-
menntaðra lækna og látið í það
skína að þeir séu ofborgaðir og jafn-
vel að þjónusta þeirra sé óþörf.
Hveijir eru ráðgjafar heilbrigðis-
ráðuneytisins, er það Rauður ráð-
gjafi? En þetta er nú einmitt það
sem íslendingar vilja: Að fá allt
fyrir ekkert — eða hvað?
Menntun lækna
Sérfræðimenntaðir læknar eru
langmenntuðustu háskólamenn
allra vestrænna þjóða, en íslending-
ar teljast enn til þeirra. Meðalnáms-
lengd lækna við embættispróf er
nálægt 7 árum í háskóla, 26-27
ára við útskrift. Er það svipað í öll-
um hinum vestræna heimi. Að loknu
prófi er algengt að íslenskir læknar
vinni í 2-4 ár á Islandi við aðstoðar-
læknisstörf og haldi síðan utan til
sémáms á eigin kostnað og annarra
þjóða. Sérmenntun austan hafs og
vestan fer fram með eilítið mismun-
andi hætti en gefur að lokum sömu
starfsréttindi/sérfræðiréttindi. Sem
dæmi um sérmenntun fer sérnám
lækna í Bandaríkjum Norður-Amer-
íku eingöngu fram á viðurkenndum
kennsluspítulum og háskólastofnun-
um með harðri vinnu daga, nætur
og um helgar ásamt skipulagðri
kennslu dag hvern. Þegar fram í
sækir velja sumir vaxandi vísinda-
störf en aðrir stunda aðallega lækn-
ingar sjúklinga. Mat er stöðugt lagt
á frammistöðu og byggir framhald
sémáms á því. Að loknum tilskyld-
um tíma, mismunandi eftir fögum,
og skv. mati háskólans á frammi-
stöðu geta læknar kallað sig sér-
fræðinga. Að auki færist í vöxt að
bandarískir læknar ljúki sérfræð-
ingsprófum á vegum sérgreinafé-
lagá til að sanna getu sína enn frek-
ar, en fallprósenta er há á slíkum
prófum. Samsvara slík próf akade-
mískt evrópskum doktorsprófum, en
bandaríkjamenn líta á embættispróf
lækna sem doktorspróf (doctor of
medicine, M.D.) enda er grunnnám-
ið fyrir sérnám jafnlangt námi til
doktorsgráðu í öðrum greinum t.d.
lífefnafræði (Ph.D) eða kennslu-
fræðum (Ed.D). Sémám lækna er
því kallað „post-doctoral“ nám eða
nám að loknu doktorsprófi í Banda-
ríkjunum. Sérmenntun lækna í Evr-
ópu er byggð upp á svipaðan hátt
og ljúka sumir Evrópumenntaðir
læknar sérstökum doktorsritgerðum
í stað sérfræðiprófa.
Sérfræðingar eru venjulega
35-40 ára er þeir hefja sérfræði-
störf, og eru þá flestir snauðir af
veraldlegum gæðum miðað við jafn-
aldra. Af ofangreindu gefur að
skilja, að þjónusta sérfræðinga get-
ur aldrei verið „ódýr“ þar sem miklu
hefur verið til kostað og starfsævi
er stutt.
Lækningar nútímans
Heilsugæsla annars vegar og
sjúkraþjónusta hinsvegar: Það er í
tísku núna að tala um „heilsu-
gæslu“, ^>.e. að fyrirbyggja sjúk-
dóma. Slíkt hjal — eins og ýmsir
innantómir frasar — á vel við pólitík-
usa, enda mætti yfirborðslega ætla
að ef tækist að fyrirbyggja sjúk-
dóma yrði kostnaður af lækningum
lítill. En er það svo? Minnkar kostn-
aður ef hægt er að fyrirbyggja t.d.
kransæðasjúkdóm — algengustu
dauðaorsök á Vesturlöndum? Deyr
fólkið þá alls ekki?? Auðvitað deyr
það — en það deyr vonandi eldra
en ella. Það sem breytist er hinsveg-
ar dánarorsökin. Er alls ekki gefíð,
að kostnaður þjóðfélagsins minnki.
Því eldri sem við verðum og því
færri sem deyja úr kransæðasjúk-
dómum, því fieiri deyja t.d. úr
krabbameini og öðrum þrálátum
sjúkdómum, sem geta orðið ein-
staklingum og/eða samfélaginu dýr-
keyptir. Takið eftir að sjúkdómarnir
eru dýrkeyptir, ekki læknarnir. Án
sjúkdómanna væri ekki þörf fyrir
læknana. Stjómmálamönnum væri
í lófa lagið að banna meðferð sjúk-
dóma (t.d. með bráðabirgðalögum)
í fólki á eftirlaunaaldri eða banna
meðhöndlun kransæðasjúkdóms;
þannig yrði „kostnaður" lítill. Lækn-
um er hins vegar skylt skv. 1. grein
núgildandi laga um heilbrigðisþjón-
ustu, að veita bestu meðferð sem
fáanleg er í heiminum: Þeir geta
því ekki brugðist umbjóðendum sín-
um og haft „kostnað" að leiðarljósi,
þótt auðvitað beri þeim (eins og
stjómmálamönnum) að fara vel með
fé.
Hvaða hlutverk hafa læknar af
mismunandi gerðum, heimilislækn-
ar og sérfræðingar? Er starfssvið
sérfræðinga eingöngu á sjúkrahús-
um eða bæði á sjúkrahúsum og utan
þeirra? Getur ráðuneyti ráðskast
með þróun læknisfræði? Verður
sparnaður, en jafngóðar lækningar
með því að takmarka starfssvið
Páll Torfi Önundarson
„Islendingar lifa í
þeirri sjálfsblekkingu,
að þeir njóti sjúkra-
trygginga. Það er
rangt. Til þess að njóta
trygginga verða menn
að greiða iðgjöld í sam-
eiginlegan trygginga-
sjóð. Slíku er ekki fyrir
að fara hérlendis. Al-
þingismenn afnámu
sjúkrasamlögin.“
lækna með valdboði að ofan? Eiga
sjúklingar, t.d. konur, rétt á að velja
hvort þær fara til sérfræðings (t.d.
kvensjúkdómalæknis) eða til heimil-
islæknis? Hefur ráðuneyti rétt á að
takmarka umsvif ákveðinna lækna,
sem sjá marga sjúklinga? Fækkar
sjúklingum við slíka miðstýringu og
finnst sjúklingum það þolandi að
vera þvingaðir til annars læknis
vegna valdboðs?
Lækningar nútímans era flóknar
og þekkingunni fleygir fram í lýð-
frjálsum löndum. Sérhæfing lækna
hefur orðið vegna hratt vaxandi
þekkingar og eftirspurnar eftir
bestu þjónustu. Afleiðingin hefur
orðið viss tvískipting læknisþjónustu
og í grófum dráttum má segja að
lækningar nútímans skiptist á eftir-
farandi hátt:
a. Fyrirbyggjandi þjónusta og
greining sjúkdóma á byijunarstigi.
Þessi þjónusta er mestmegnis á veg-
um heilsugæslulækna (oftast
menntaðir sem heimilislæknar eða
almennir lyflæknar), sérfræðinga í
barnalækningum og sérfræðinga í
kvensjúkdómum. Sérfræðingar á
öðrum sviðum sækjast lítið eftir að
seilast inn á þetta svið. Þetta hlut-
verk er mikilvægt en takmarkast í
nútímanum af þekkingunni, m.ö.o.
fullnaðargreining og meðhöndlun
allra sjúkdóma er ekki á færi heilsu-
gæslulækna. Á hinn bóginn leið-
beina heilsugæslulæknar sjúkling-
um sínum skemmstu leið á refílstig-
um mismunandi sérgreina og lækna
marga hinna algengari kvilla.
b. Nákvæm greining og meðferð
lífshættulegra og örkumlandi sjúk-
dóma er í höndum sérfræðinga. ís-
lendingar eru ekki vitlausari en svo,
að þeir óska sjálfír eftir þjónustu
sérfræðinga ef þeir telja lífi sínu
og/eða heilsu alvarlega ógnað.
Sjúklingar telja hagsmunum sínum
best borgið á þann hátt. Flestir
sjúklingar með alvarlega sjúkdóma
telja sig ekki þurfa tilvísun frá
heilsugæslulækni ef þeir eru haldnir
t.d. blóðsjúkdómum, krabbameini,
lifrarsjúkdómi, nýrnabilun, eyðni,
kransæða- eða hjartalokusjúkdómi,
sjóntruflunum, skurðtækum sjúk-
dómum o.fl., o.fl. Að lokinni grein-
ingu krefjast margir þessara sjúk-
dóma meðferðar og/eða eftirlits sér-
fræðinga, innan eða utan sjúkra-
húss. Þróunin er sú að leggja fólk
eingöngu inn ef það getur ekki full-
nægt framþörfum sjálft vegna sjúk-
dóms eða meðferðar. Fáir kjósa að
leggjast inn á spítala nema ekki sé
annarra kosta völ. Með gangandi
meðferð getur fólk jafnvel stundað
áfram vinnu meðan á rannsókn og
meðferð stendur. Mikill kostnaður
getur sparast ef sjúkrahúskostnaður
einskorðast við veikustu tilfellin.
Hver dagur á sjúkrahúsi kostar
meira en 3 dagar á lúxushóteli hvar
sem er { heiminum.
Það liggur í hlutarins eðli, að
ekki er hægt að reisa Berlínarmúr,
sem skikkar sérfræðinga til að vinna
eingöngu með annaðhvort inniliggj-
andi sjúklinga eða gangandi sjúkl-
inga. Ekki þjónar það hagsmunum
sjuklinga því sérþekking lækna nýt-
ist ekki á þann hátt og mun óefað
glatast með slíkum ráðstjórnar-
vinnubrögðum. Þar að auki kæra
sjúklingar sig hreinlega ekki um að
láta siga sér á milli sérfræðinga í
sama fagi vegna sama sjúkdóms,
en eftir því hvort þeir þurfa með-
ferð á spítala eða utan. Það þjónar
Tillaga tíl lausnar læknadeilu
eftir Hörð Bergmann
Þjóðin hefur vart komist hjá því
að taka eftir því að enn einu sinni
er risin deila milli læknanna sem
vinna sem verktakar fyrir Trygg-
ingastofnun ríkisins og þeirra sem
borga reikningana frá þeim. Þótt
fjölmiðlar hafi haft margt eftir
málsvöram deiluaðilanna er ekki
víst að almenningur hafi áttað sig
á kjama málsins. Hann er sá að
sérfræðingar, sem reka stofur, vilja
fá að senda T.R. reikninga án nokk-
urra greiðslutakmarkana en stofn-
unin og heilbrigðisráðherra vilja
setja þak á greiðslur sem einstakl-
ingur fær. Takmarka þær við 8
milljónir á ári eða um 660 þúsund
á mánuði. Tilgangurinn er sá að
koma í veg fyrir að greiðslurnar
fari 200 milljónir fram úr fjárlögum.
Báðir aðilar telja sig vera að
gæta almannahagsmuna svo að ég
læt tillögur mínar til lausnar deil-
unnar taka mið af því.
Almenningur vill að líkindum fá
ótakmarkaða þjónustu sérfræðinga
í læknastétt fyrir sem minnstan
pening, þ.e. láta kostnaðinn ekki
þyngja skattbyrðina veralega eða
verða til þess að þrengja aðra kosti
í heilbrigðiskerfinu, t.d. flýta því
að fleiri sjúkradeildum verði lokað
eða þjónustugjöld hækkuð.
Sérfræðiþjónustu, sem rekin er á
þeim grundvelli að læknirinn/verk-
takinn fær greitt í samræmi við
afköst, fylgir alltaf hætta á sóun.
Sérfræðingurinn fær þeim mun
meira greitt sem hann er fljótari
að vinna fyrir hverri „einingu" og
fær fleiri heimsóknir. Reynslan sýn-
ir að slíku kerfí fylgja hvarvetna
það sem kallað er oflækningar og
sífellt stærri hluti af greiðslum
vegna sérfræðiþjónstu lækna og
rannsóknastofa hér á landi er vegna
leitar að sjúkdómum í heilbrigðu
fólki. Fólki sem sagt er að koma
aftur og aftur í athugun.
Nú er alls ekki víst að þeir 44
sérfræðingar sem Jón Sæmundur
Sigurjónsson, deildarstjóri í heil-
brigðisráðuneytinu, segir skv. frétt
í Morgunblaðinu 5. þ.m. að verði
ofan 65.000 eininga þaksins í ár
(8 miiljóna) stundi oflækningar.
Raunar er haft eftir Högna Óskars-
syni, formanni Læknafélags ís-
lands, í sömu frétt að þeir séu 155
sem reglumar um þakið snerti en
ég tel hæpið að taka mark á því.
En þessir sérfræðingar hljóta að
vinna mikið og vinna hratt. Eða þá
fá óeðlilega hátt verð fyrir hveija
einingu. Samninganefnd Trygg-
ingastofnunar ríkisins hefur e.t.v,
samið af sér. Það hefur gerst áður
að formaður nefndarinnar og þeir
„Það er að líkindum
komið að tímamótum í
rekstri sérfræðiþjðn-
ustunnar. Hvorki al-
menningur né kjörnir
fulltrúar hans á Alþingi
vilja halda honum
áfram án takmarkana á
kostnaðinum.“
sem borga reikningana hafa orðið
hissa á því hve háir þeir urðu. Og
samt borgar sá sem meldar sig hjá
sérfræðingi 1.500 kr. beint úr eigin
vasa fyrir utan það sem T.R. greið-
ir þar til vissu hámarki er náð.
Besta lausnin á þessu máli er að
mínu mati sú að sérfræðingarnir
bjóði lækkun á töxtum sínum. Það
þjónar auðvitað almannahagsmun-
um best. Það er orðið tímabært að
sérfræðingar með stofur viðurkenni
takmörk vaxtar eins og aðrir lands-
menn. Ef að er gáð þjónar slík
lækkun einnig best hagsmunum
læknastéttarinnar. Þeir sem áhuga
hafa geta þá að líkindum starfað
áfram á þeim óskagrundvelli að
ákveða sem verktaki hvað gert er
og hve oft og senda svo ríkinu reikn-
inginn. Heilbrigðisráðherra hefur
orðið tíðrætt um að þarna sé eins
konar krani inn í ríkissjóð sem tíma-
bært sé að skrúfa fyrir og embætt-
ismenn hans eru farnir að tala um
eins konar sjálfsskömmtun. Viðvör-
unarmerkin blasa við. Það er að lík-
indum komið að tímamótum í
rekstri sérfræðiþjónustunnar.
Hvorki almenningur né kjörnir full-
trúar hans á Alþingi vilja halda
honum áfram án takmarkana á
kostnaðinum.
Frumkvæði lækna um lækkun
taxta hlýtur að vera auðveldara nú
en nokkru sinni fyrr. Ríkisstjómin
hefur gefíð gott fordæmi með
bráðabirgðalögum um nýjan kjara-
dóm til að lækka laun sín. Allir sem
vinna við fiskveiðar, fiskvinnslu og
landbúnað sjá fram á tekjurýrnun.
Ekki verður betur séð en sérfræð-
ingarnir hafí upp til hópa betri laun
en ráðherrar. Þá munar ekkert um
að lækka taxtana um 10-15% og
gera þar með sitt til að fjárlög haldi
og óþarft verði að hækka skatta.
Kostnaður af rekstrinum er hverf-
andi hjá mörgum og verður þeim
mun lægra hlutfall teknanna sem
þær eru hærri. Húsnæðiskostnaður
upp á 30.000 kr. á mánuði er t.d.
ekki nema 4.5% af 660 þúsundum
og mjög margir sérfræðingar eiga
kost á ódýru húsnæði hja lyfsölum.
Lækkun sérfræðingataxtanna
Hörður Bergmann
felur einnig í sér tillitssemi og
ábyrgðarkennd gagnvart lækna-
nemum og ungum læknum sem era
að helja störf. Dregur úr líkum á
að Sighvatur skrúfi fyrir kranann
og hættti að leyfa hveijum þeim
sem hefur aflað sér sérfræðiréttinda
að opna stofu. Raunar mundi stuðn-
ingur við þak þegar komið er að 8
milljónum á ári einnig sýna sam-
stöðu með þeim. Og draga úr hættu
á mistökum vegna ofþreytu þeirra
sem eru ákafastir í akkorðinu.
Höfundur er fræðsIufuUtrúi.