Morgunblaðið - 25.02.1995, Blaðsíða 29

MORGUNBLAÐIÐ
LAUGARDAGUR 25. FEBRÚAR 1995 29
AÐSENDAR GREINAR
Aætlaður sparnaður með tilvís-
anakerfi og notkun reiknilíkana
Ari Arnalds Guðni Ingólfsson
AÐ undanförnu
hafa verið miklar
utnræður um tilvís-
anakerfið. Heilbrigð-
isráðuneytið fól Verk-
og kerfisfræðistof-
unni hf. (VKS) fyrir
tveimur árum að gera
reiknilíkan í sam-
vinnu við ráðuneytið
til að meta kostnaðar-
breytingar við upp-
töku tilvísanakerfis.
Þetta reiknilíkan var
yfirfarið og endur-
skoðað nú í upphafi
árs.
Þann 21. febrúar sl. skrifar Högni
Óskarsson geðlæknir grein í Morg-
unblaðið þar sem hann fjallar um
reiknilíkan þetta og byggist sú grein
á þeirri skoðun hans að notast hafi
verið við röng gögn eða eins og það
er orðað í grein Högna „að verk-
fræðistofunni virðast hafa verið
gefnar bæði rangar tölur og villandi
forsendur". í greininni gerir hann
ekki athugasemdir við líkanið sem
slíkt en gerir athugasemd við þessa
starfsaðferð og telur sig færa rök
fyrir því að gögnin séu röng og leiði
því til rangrar niðurstöðu.
Er niðurstaðan
gefin fyrirfram?
Högni gerir athugasemd við þá
starfsaðferð að búa til reiknilíkan,
þar sem breyta má forsendum og
meta áhrif breytinganna. Hann telur
það jafngilda því að ráðherra geti
valið sér forsendur sem henta miðað
við fyrirfram ákveðnar niðurstöður.
Hér hljótum við að gera ágreining,
því í reynd gerir reiknilíkan þær
kröfur að lagðar séu til grundvallar
tilteknar forsendur sem hægt sé að
rökstyðja. Þessi starfsaðferð er því
ótvírætt til bóta hvað þetta varðar.
Ennfremur hlýtur að teljast kostur
að geta nýtt slíkt líkan til að leita
svara við því, hvaða forsendur þurfa
að vera fyrir hendi til að ná til-
teknum árangri.
Hvernig voru
gögnin valin?
Í grein sinni gerir Högni heilbrigð-
isráðuneytið ábyrgt fyrir gögnunum.
Þó ráðuneytið hafi ásamt fleirum séð
um að safna gögnum fyrir líkanið
er ekki hægt að líta á VKS sem vilja-
laust verkfæri í höndum ráðuneytis-
ins. Gögnin voru ekki sett inn í
reiknilíkanið athugasemdalaust og
höfum við reynt að ganga úr skugga
um að þau séu að minnsta kosti
sennileg. Það ætti að vera ljóst að
við verðum ekki ánægðir með líkan
sem þetta nema við teljum að skyn-
samleg gögn hafi verið notuð. Auk
þess var athuguð næmni líkansins
gagnvart þeim breytilegu forsendum
sem notaðar voru og hafa þær at-
huganir verið kynntar.
VKS telur að vinnubrögð ráðu-
neytisins í þessu máli hafi verið til
fyrirmyndar og eru það einkum þrjú
atriði í verklagi þess sem vert er að
minnast á.
í fyrsta lagi vegna þess að ráðu-
neytið ákvað að búa til líkan til að
greina ferli sjúklinga og fjármagns
til heilsugæslu- og sérfræðilækna
og nota það líkan til að hafa áhrif
á ákvörðun þess varðandi tilvísana-
skyldu. Með því er ráðuneytið að
beita fræðilegum aðferðum til að
taka ákvarðanir um flókið, umdeilt
og mikilvægt málefni.
í öðru lagi var vel staðið að því
að greina upplýsingarnar og talsverð
vinna var lögð í það að fínna sem
réttust gögn. Að því stóðu starfs-
menn heilbrigðisráðuneytis, fjár-
málaráðuneytis og Tryggingastofn-
unar.
I þriðja lagi gefa vinnubrögð ráðu-
neytisins kost á að fylgja málinu
eftir og láta ekki staðar numið hér
heldur safna upplýsingum um það
hvernig tilvísanakerfið reynist, enda
mun það ætlun ráðuneytisins. Þann-
ig verður hægt að nota reynsluna
til að breyta gögnum líkansins og
nota það síðan til að spá fyrir um
kostnað vegna þjónustu heilsu-
gæslu- og sérfræðilækna til lengri
tíma með meiri nákvæmni en nú er
gert.
Útreikningar á
kostnaðartölum
Það er ekki að öllu leyti í okkar
verkahring að svara þeim athuga-
semdum Högna, sem lúta að ná-
kvæmni gagnanna, en þó eru nokkr-
ar fullyrðingar sem hægt er að leið-
rétta út frá tölum í líkaninu.
Þar sem Högni ræðir um rangar
forsendur vegna meðalgreiðslu
sjúklings á heilsugæslustöð, þ.e. að
hann sé 390 kr. en ekki 445 kr. eins
og notað er í líkaninu, virðist hann
reikna inn afslátt heilsugæslunnar
sem við höfum valið að taka útfyrir
og draga í staðinn af kostnaði sjúkl-
inga annars staðar í líkaninu. Hitt
skiptir meira máli, að í útreikningum
sínum gerir Högni ráð fyrir breyt-
ingu á föstum kostnaði heilsugæslu-
stöðva vegna fjölgunar sjúklinga.
Heilbrigðisráðuneytið hefur aftur á
móti bent á, að 1992 þegar komu-
gjöld voru tekin upp hjá heilsugæslu-
læknum, fækkaði komum um 10%
án þess að fastur kostnaður breytt-
ist. Því hefur verið gert ráð fyrir,
að þó að fjölgun verði á komum til
heilsugæslulækna um 10 til að há-
marki 20%, muni fastur kostnaður
ekki breytast. Niðurstaða af þessu
er sú að meðalkostnaður á sjúkling
vegna heimsókna til heilsugæslu-
læknis muni lækka. Þar sem gert
er ráð fyrir að ekki verði hækkun á
föstum kostnaði vegna heilsugæslu-
stöðva, reiknar líkanið ekki út með-
alkostnað vegna heimsókna. Ein-
göngu eru teknar inn í það beinar
greiðslur sjúklinga vegna heimsókna
og beinn kostnaður ríkis vegna
hverrar heimsóknar en ekki fastur
kostnaður.
Högni bendir á að rangt eininga-
verð fyrir komur til sérfræðinga
hafi verið notað. Notað var eining-
arverðið 132,09 kr. sem var í gildi
í september 1994, þegar fjárlög voru
undirbúin. Hins vegar er ósamræmi
í skýringartexta, þar sem segir að
sá taxti sé í gildi í febrúar 1995,
því rétt er að hann var þá 132,36
kr. Þetta ósamræmi skiptir þó ekki
máli fyrir niðurstöðuna enda breytist
hún aðeins um 0,02%, ef hinn taxt-
inn er notaður.
Högni gefur sér að í líkaninu séu
þær forsendur að erfiðari og flókn-
ari verk sérfræðinga flytjist til
heilsugæslustöðva. Hið rétta er að
í líkaninu er gert ráð fyrir að viss
hluti þeirra sem áður leituðu til sér-
Við teljum það til bóta
að stjórnvöld skuli beita
fræðilegum vinnubrögð-
um, segja Ari Arnalds
og Guðni Ingólfsson,
til að komast að niður-
stöðu í mikilvægum
málefnum.
fræðinga beint fari áfram án tilvís-
unar, annar hluti fari til heilsugæslu-
lækna og fái þar tilvísun til sérfræð-
ings og þriðji hlutinn fái lækningu
hjá heilsugæslulækni. I líkaninu er
gert ráð fyrir því að heimsóknir
þeirra sem fara beint til sérfræðings
kosti að meðaltali það sama og heim-
sóknir þeirra sem fara með tilvísun.
Þetta er að sjálfsögðu einföldun þar
sem búast má við að þeir sem fari
án tilvísunar séu þeir sem viti það
fyrirfram að heimsókn þeirra sé
ódýr. Gefum okkur því að heimsókn-
ir þeirra sem fara án tilvísunar kosti
að meðaltali 2.200 kr. í stað 3.447
kr. Erfitt er að segja nákvæmlega
til um meðalverð ódýrustu heim-
sókna til sérfræðinga þar sem taxtar
eru mismunandi eftir sérfræðigrein-
um og verður 2.200 kr. að duga sem
nálgun. Þeir u.þ.b. 30.000 sjúklingar
sem fara beint greiða þá samtals
70 milljónir í stað 108 milljóna eins
og líkanið gerir ráð fyrir. Munurinn
er 38 milljónir, sem leggst þá á þá
sjúklinga sem fara til sérfræðinga
með tilvísun að 40% hluta, en ríkið
að 60% hluta og er þá hluti ríkisins
um 23 milljónir umfram það sem
líkanið gerir ráð fyrir.
Líkanið gerir ráð fyrir lækkun
kostnaðar ríkis vegna tilvísanakerf-
isins um rúmlega 122 milljónir en
með því að gera ráð fyrir ofangreind-
um forsendum verður lækkunin um
99 milljónir. Minnt skal á að í fjárlög-
um er reiknað með 100 milljóna
spamaði.
Fjöldi heimsókna
til lækna
í grein sinni segir Högni að gert
sé ráð fyrir að læknisheimsóknum í
heild fækki. Það er ekki rétt, þó að
sú niðurstaða hafi fengist í einni af
fyrri útgáfum líkansins og hún verið
fyrir mistök kynnt opinberlega. Gert
er ráð fyrir að læknisheimsóknum í
heild fjölgi um rúmlega 16.000 á
ári. Kemur það til af því að gert er
ráð fyrir að sjúklingar þurfi að fara
sérstaka ferð til þess að ná í tilvís-
un, sem þeir geta þó notað fyrir
heimsókn til sérfræðings i 18 mán-
uði. Ekki er því gert ráð fyrir að
sjúklingar fái tilvísun um leið og
þeir fá aðra þjónustu hjá heilsu-
gæslulækni, sem þó má búast við
að verði í einhveijum tilfellum og
yrði ijölgunin þá minni.
Einnig telur Högni að ásókn í
læknisþjónustu í heild aukist eftir
því sem erfiðara er að ná til sérfræð-
ings. Til stuðnings máli sínu bendir
hann á tölur sem sýna að heimsókn-
ir til heilsugæslulækna eru tíðari þar
sem aðgengi að sérfræðiþjónustu er
erfiðara. Til að kanna hvort fullyrð-
ing Högna standist þarf að fá tölur
um það hvaðan þeir sem leita til
sérfræðinga koma. Sé hlutfall koma
til sérfræðinga óháð búsetu stenst
fullyrðing Högna. Sé hlutfallið hins
vegar hærra hjá þeim sem búa í
nálægð við sérfræðinga,sem telja
verður líklegra, stenst þessi fullyrð-
ing ekki. Ekki fengust upplýsingar
um þetta atriði og því var ekki unnt
að rannsaka það nánar.
Niðurstaða
Við teljum það til bóta að stjórn-
völd skuli beita fræðilegum vinnu-
brögðum til að komast að niðurstöðu
í mikilvægum málefnum. Við teljum
að greiningarvinnan hafi verið vönd-
uð og því rangt að halda því fram
að heilbrigðisráðuneytið hafi gefið
upp „villandi og rangar forsendur"
eða gleymt „tilveru vel þekktra stað-
reynda um neysluvenjur í íslenska
tilvísanakerfinu“. Alltaf var reynt
að meta gögnin sem notuð voru í
líkaninu af skynsemi auk þess sem
athuguð var næmni þess gagnvart
ýmsum breytilegum stærðum. í lík-
önum sem þessum, þegar verið er
að spá fram í tímann, er þó alltaf
einhver óvissa.
Það eitt að búa til reiknilíkön yfir
kerfi sem tilvísanakerfið veitir tals-
verða vitneskju. Það neyðir menn til
að afla allra upplýsinga sem varða
málið, gefur mynd af sambandi mis-
munandi þátta sem hafa áhrif á
kerfið og gefur kost á því að skoða
hvernig mismunandi forsendur hafa
áhrif á hegðun kerfisins. Þannig er
hægt að taka ákvarðanir án þess
að afleiðingarnar þurfi að koma á
óvart.
Höfundar eru Ari, verkfræðingur,
framkvæmdastjóri Verk- og
kerfisfræðistofunnar hf., og
Guðni, tölvunarfræðingur með
meistarapróf í
aðgerðarannsóknum.
Besti vinur mannsins
ÞAÐ er athyglisvert
að á sama tíma og
hundar hér á Islandi
eru að bjarga mannslíf-
um er til fólk sem á þá
ósk heitasta að banna
hundahald í Reykjavík
með öllu. Við skulum
vona að það sé af
hreinni fáfræði, því eins
og margir vita hefur
hundurinn fylgt mann-
skepnunni frá fyrstu
tíð. Merkir fornleifa-
fundir hafa sýnt fram
á að þegar fyrir 10.000
árum var hundurinn
kominn í þjónustu
mannsins. Maðurinn
hefur hingað til verið það viti borinn
að geta nýtt sér þjónustu hundsins
á margvíslegan hátt. Hver hefur
ekki séð hunda aðstoða veiðimenn
við að leita uppi bráð eða sækja
bráð, hver hefur ekki séð hunda
nýtta til þaula við ýmiss konar björg-
unarstörf, s.s. við leit í snjóflóðum,
hver hefur ekki séð hunda notaða
sem fjárhirða i sveitinni, hver hefur
ekki séð hunda vinna við löggæslu-
störf, s.s. við leit að fíkni- og
sprengiefnum, eða til að yfirbuga
afbrotamenn, hver kannast ekki við
að hafa séð hunda að-
stoða blinda, hver
kannast ekki við að
hafa séð varðhunda
veija húsnæði húsbónd-
ans og allir hafa séð
besta vin mannsins,
heimilishundinn. Við
þurfum ekki að líta
langt til baka til að rifja
upp frækileg björgun-
arafrek hunda. Fréttir
síðustu daga og mán-
aða hafa leitt það í ljós
að hundar hafa marg-
sinnis bjargað manns-
lífum, t.a.m. í tvö skipti
Svernn I. þegar heimilishundur
Magnússon vakti íbúa í brennandi
húsi og stuðlaði þannig að björgun
þeirra ög að sjálfsögðu við hin erfiðu
björgunarstörf á Súðavík.
Sóðadýr?
Háværar raddir heyrast víða í
borginni um að þessi „sóðadýr" skíti
út um allt. Mikið rétt, hundar mat-
ast og ganga örna sinna líkt og
önnur spendýr. Því miður eru hund-
arnir ekki komnir eins langt og við
Vesturlandabúar á þróunarbrautinni
að þeir notist við vatnssalerni, þrátt
fyrir það er engin ástæða til að kalla
hunda sóðadýr. Margir frumstæðir
ættflokkar í Afríku og víðar notast
ekki við salerni, ég ætla að vona að
við förum ekki að uppnefna þá sem'
„sóðadýr“ fyrir vikið, enda værum
við þá að stimpla okkur sem kyn-
þáttahatara. Auk þess þrífa flestir
hundaeigendur upp eftir hunda sína.
Síðasta sumar kom ágæt kona til
máls við mig og hafði orð á því hve
sóðalegt umhverfi Hljómskálagarðs-
ins væri orðið eftir ágang hunda.
Þetta vakti furðu mína, enda vissi
ég sem var að óheimilt er að vera
með hunda í garðinum. Gerði ég
mér ferð um garðinn til að skoða
þetta og sá þá að þar var allt útbíað
í gæsaskít. Þannig að varast ber að
hengja kóng fyrir prest.
Fordómar og fáfræði
Aðrir segja að hundar eigi ekki
að búa í þéttbýli, því þeim líði best
úti í náttúrunni. Það er vissulega
skoðun. En hundar hafa aðlagast
borgarlífinu vel eins og mannskepn-
an hefur gert. Enda hefur verið
ræktaður ótrúlega breiður hópur af
hundategundum, bæði stórum og
smáum, með ólíkar þarfir og ein-
kenni, eins og glöggt má sjá á
hundasýningum. Þannig að allir
ættu að geta fundið sér hund við
hæfí. Úrvalið er miklu meira en
þekkist meðal annarra húsdýra.
Rándýrseðlið er mjög mismunandi í
þessum hundum, eftir tegundum.
Innflutningur á fáeinum hundateg-
undum hefur t.a.m. verið bannaður
sökum þess að þær tegundir þykja
vera með mjög ríkt rándýrseðli. En
fólk ber að varast að hlaupa að þeirri
ályktun að íjöldi fjölskyldna hér í
Hvergi eru meiri
fordómar gegn hundum
en hér, segir Sveinn
I. Magnússon, sem
segir hundaeigendur
minnihlutahóp — og
fái svo sannarlega að
finna fyrir því,
borg haldi grimm óargadýr sem
gæludýr. Ég leyfi mér að fullyrða
að hvergi annars staðar í heiminum
eru eins miklir fordómar gagnvart
hundum og hér á íslandi, sem sýnir
sig best í því að á Bretlandseyjum
einum saman eru rúmlega fimm og
hálf milljón hunda sem heimilisdýr.
Sem þýðir að um 10% íbúanna þar
eigi hunda. Það er góður vitnisburð-
ur um hve eðlilegt Vesturlandabúum
þykir að fólk haldi hunda sem gælu-
dýr á heimilum. Hér í Reykjavík
hins vegar eru um 1.100 hundar,
þannig að rétt rúmlega 1% íbúanna
hér heldur hund. Það gerir hundaeig-
endur að algjörum minnihluta hóp í
Reykjavík. Og við höfum svo sannar-
lega fengið að finna fyrir því.
Hundabannmerkjum er hent upp á
flestum þeim stöðum sem eðlilegast
væri að fólk fengi að viðra hunda
sína. Borgaryfirvöld hækka álögur
á hundaeigendur eftir sinni henti-
semi án nokkurs rökstuðnings og
ef við ekki borgum þá verður hund-
urinn bara tekinn af okkur. Já, svona
er nú lýðræðið í henni Reykjavík.
Lifðu lífinu til fulls
Við skulum vona að borgarbúar
láti ekki fáfræði og fordóma ráða
ferðinni þegar það tekur afstöðu til
hundahalds í Reykjavík. Hundurinn
hefur mjög jákvæð áhrif á mannfólk-
ið umhverfis hann. Þessi ólýsanlegu
tengsl sem myndast milli manns og
hunds verða ekki skýrð á auðveldan
hátt. Hið jákvæða hugarfar hundsins
og trygglyndi hefur hrifið unga sem
aldna, sjúka sem heilbrigða og verið
hundaeigendum mikill styrkur. Ég
dreg það í efa að nokkur geti lifað
lífinu til fulls án þess að hafa ein-
hvern tíma á lífsskeiðinu komist í
náin kynni við besta vin mannsins.
Höfundur er hundaeigandi í
Reykjavík.