Læknablaðið - 15.03.2001, Side 65

(A)
Lyfseðill
(B)
Nnfhsjíklings (D)
Kennitala Lyfseðill glldir til
LyfseðiU gildir í lcngst 12 mánuði frá útgáfudcgi.
Heiti‘J'fs Kvittun lyíjafr.
Lyfjaform ^ Styrkleikí Ávísað magn /■ =-—-
Lyfið er notað við
Heiti lyfs
Lyfjaform Styrklciki Ávísað magn
Notkunarfyrinnæli
(G)
Lyflð er notafl vlð '
(H)
(I)
Afgreiðist einu sinni T ^ ^ Afgreiðist smnum á minnst daga fresti Afgreiðisl í skammtaöskju
Dagsetning Undirskrift útgefandn
- »
1. afgreíösla 2. ufgrciðslu
(K)
Nafn læknis
Sérgrcin
Aðsetur
Símanúmer
3. afgreiðsla
4. afgreiðsla