Læknablaðið - 15.03.2004, Blaðsíða 7

RITST JÚRIUARGREINAR
Forvarnir - bót eða böl?
Undanfarna mánuði hafa forvarnir gegn heilsuvanda
og sjúkdómum verið nokkuð til umræðu í íslensku
samfélagi. Meðal annars hefur verið teflt fram um-
deildum sjónarmiðum sem fram hafa komið í nálæg-
um löndum um að forvarnir leiði til oflækninga og
hefur þeim jafnvel verið líkt við faraldur en það orð
tengja flestir einhverju böli eða fári. Forvarnir og þá
heilsueflingu sem í þeim felst má skilgreina sem ým-
iss konar aðferðir til eflingar heilsu fólks og til að
varna gegn tilteknum sjúkdómum eða vandamálum.
Mjög miklu skiptir að þær aðferðir sem notaðar eru
séu byggðar á traustum vísindalegum rannsóknum
og heilbrigðri skynsemi, ekki Iítt gagnreyndum hug-
dettum og vangaveltum. Öll umræða er að sjálfsögðu
af hinu góða og reyndar mjög nauðsynleg. Hún þarf
hins vegar að vera ábyrg því að í umræðu urn forvarn-
ir er verið að fjalla um ráð til almennings um heilsu-
eliingu og sjúkdómavarnir, ráð sem hinn almenni
borgari hefur venjulega lítil tök á að vega eða meta
sjálfstætt og verður að hlíta upplýstu mati fagfólks.
Eins og áður sagði verður þetta mat ávallt að vera
grundvallað á þekkingu, ekki trú. Einar Benedikts-
son sagði á öndverðri síðustu öld að „þekkingin er
ekki óvinur trúarinnar, en þær búa ekki saman“.
Allir þekkja skiptingu forvarna í fyrsta, annað og
þriðja stig. Gildi gagnreyndra fyrsta stigs forvarna er
óumdeilt og miklu máli skiptir að læknar hviki ekki
frá því að koma því á framfæri við almenning, bæði
heilbrigða og sjúka. Klassísk dæmi eru að sjálfsögðu
bólusetningar, gerilsneyðing mjólkur, notkun fólats á
meðgöngu, notkun öryggisbelta og loftpúða í bílum,
notkun hjálma við hjólreiðar, notkun smokka til að
draga úr kynsjúkdómum, ráðleggingar um mataræði
og hreyfingu (sem er sennilega ódýrasta og einfald-
asta aðferð til heilsueflingar sem menn þekkja) og
loks tóbaksvarnir svo eitthvað sé nefnt.
Því hefur þó verið haldið fram í umræðu á Vestur-
löndum að undanförnu að læknar séu að sóa tíma
sínum þegar þeir eru að ræða þessa þætti við sjúk-
linga sína. Ekki hafa verið, svo mér sé kunnugt um,
lagðar fram rannsóknir þessu til staðfestingar. Meðan
þeim hefur ekki verið teflt fram er engin ástæða fyrir
lækna að hvika frá þeirri skyldu sinni að efla heilsu
sjúklinga sinna og beita áhrifum sínum í samfélaginu.
Þó læknum finnist stundum að á þá sé lítið hlustað
skal því þó haldið fram að í krafti þekkingar sinnar og
stöðu eru áhrif þeirra á þessu sviði mikil og óum-
deild. Þessu til staðfestingar má meðal annars vitna í
forvarnarkönnun CINDI frá 1992 (1). Þar kom fram
að fólk taldi lækna og annað heilbrigðisstarfsfólk
gegna verulegu hlutverki við ráðleggingar um tóbaks-
varnir, megrun, hreyfingu og áfengisnotkun.
Áhrif bólusetninga hafa verið staðfest um allan
heim og eru dæmin mjög skýr hér á landi. Má þar
nefna áhrif bólusetningar gegn Haemophilus influ-
enzae typu B sem hófst 1989, áhrif bólusetningar gegn
mislingum sem hófst hérlendis skömmu eftir 1960 og
áhrif sameiginlegrar bólusetningar gegn mislingum,
hettusótt og rauðum hundum sem hófst hér 1989 en
frá 1977 höfðu einungis næmar 12 ára stúlkur verið
bólusettar gegn rauðum hundum. Síðast má nefna
mjög jákvæðan árangur af bólusetningu gegn men-
ingókokkum sem hafin var fyrir rúmu ári.
Meiri umræður hafa hins vegar farið fram um ann-
ars stigs forvarnir sem eru í reynd skirnun eða skipu-
lögð leil að fyrstu merkjum um tiltekin vandamál eða
sjúkdóm. Sem dæmi urn skimun sem beitt er hér er að
sjálfsögðu Ieit að leghálskrabbameini og brjósta-
krabbameini, leit að fenýlketónmigu og skjaldkirtils-
vanda hjá nýburum, leit að háum blóðþrýstingi og
háu kólesteróli. Menn eru sammála um að skimpróf
þurfi að uppfylla ákveðin skilyrði og vera gagnreynd
áður en þeim er beitt. Árið 1975 settu Frame og Carls-
son fram eftirfarandi skilyrði sem margir hafa tekið
upp í ýmsu formi, þar á meðal Alþjóðaheilbrigðis-
málastofnunin (WHO). Þessi skilyrði eru meðal ann-
ars þau að sjúkdómur verður að hafa veruleg áhrif á
lífsgæði og lífslengd; úrræði eða meðferð verða að
vera til reiðu; meðferð sjúkdómsins áður en sjúk-
dómseinkenni koma fram verður að vera virk (lækka
dánartölu eða fylgivandamál); og verður að bera
betri árangur en meðferð sem beitt er síðar, til dæmis
eftir að einkenni konra fram; tíðni eða alvara sjúk-
dómsins verður að vera slfk að það réttlæti skimun;
lilteknar staðreyndir um skimprófið verða að vera
þekktar, þar á meðal næmi, sértæki og jákvæð for-
spárgildi og loks verður áhætta skimprófsins á heilsu
fólks að vera lítil eða engin.
Fyrir rúmum tveimur árum birtu Coffield og sam-
starfsmenn (2) últekt þar sem reynt var að meta inn-
byrðis mikilvægi ýmissa forvarnaraðgerða. Litið var
bæði til forvarnargildis aðgerðanna (clinically preven-
table burden) og hlutfalls kostnaðar og ávinnings
(cost effectiveness). Höfundar gáfu forvarnaraðgerð-
um stig á grundvelli þessarar úttektar og meðal
þeirra aðgerða sem fengu 6 eða fleiri stig af 10 mögu-
legum voru: Ungbarnabólusetningar, tóbaksvarnir,
sjónpróf hjá 65 ára og eldri, vímuvarnir hjá ungling-
um, skinrun fyrir leghálskrabbameini, skimun fyrir
ristilkrabbameini, fenýlketónmigu- og skjaldkirtils-
skimun hjá nýburum, háþrýstingsleit, inflúensubólu-
setningar, kólesterólmælingar, skimun fyrir alkóhól-
isma með ráðgjöf, bólusetningar gegn pneumococc-
um og skimun fyrir brjóstakrabbameini.
Sigurður
Guðmundsson
Höfundur er landlæknir.
Læknablaðið 2004/90 203