Læknablaðið - 15.06.2012, Page 21

RANNSÓKN
fyrirbyggjandi meðferð minnkar tíðni djúpbláæðasega í ganglim-
um og sýnt hefur verið að 30-70% þeirra sem fá djúpbláæðasega
í ganglim þróa með sér eftirsegakvilla í ganglim innan 10 ára.16-17
Aðrar rannsóknir hafa einnig sýnt að áhættusjúklingum á
skurðlækningadeildum er oftar veitt viðeigandi fyrirbyggjandi
meðferð en þeim á lyflækningadeildum og er árangur oftast bestur
á bæklunar- og almennum skurðlækningadeildum.10 Mögulegar
skýringar gætu verið að skurðlæknar eru almennt betur meðvit-
aðir um áhættuna á bláæðasega auk þess sem þar eru einfaldar
skilgreiningar á hverjir eru í áhættu. Því miður virðist raunin sú
að sjúklingar með alvarlega hjartabilun, alvarlegan lungnasjúk-
dóm og veikir krabbameinssjúklingar fái oft ekki viðeigandi for-
varnar- meðferð þrátt fyrir að hafa vel þekkta áhættuþætti. Þá
má nefna að enginn áhættusjúklingur (n=6) á krabbameinsdeild
í þessari rannsókn fékk viðeigandi forvarnarmeðferð. Einnig
vantaði fyrirbyggjandi meðferð hjá meirihluta þeirra sem voru í
áhættu vegna hjartabilunar eða alvarlegs lungnasjúkdóms (tafla
III). Önnur möguleg skýring á lítilli notkun fyrirbyggjandi með-
ferðar gegn bláæðasega er ótti við blæðingar. Hættan á slíku við
notkun léttheparíns í fyrirbyggjandi skömmtum er hins vegar tal-
in hverfandi.18 Að auki eiga þeir sjúklingar sem hafa frábendingu
samt sem áður að fá fyrirbyggjandi meðferð með stoðsokkum eða
hreyfipumpumeðferð (intermittent pneumatic compression), sem er
lítið notuð hér á landi.
Rannsóknin hefur sínar takmarkanir. Meðferð sjúklinga var
aðeins könnuð á einum degi. Rannsóknin var hins vegar fram-
kvæmd undir „venjulegum" starfsskilyrðum utan sumarleyfis-
tíma. Ekki er því augljós ástæða fyrir því að þessar niðurstöður
endurspegli ekki daglega starfsemi. Gögnum rannsóknarinnar var
eingöngu safnað úr sjúkraskrám en ekki með viðtölum, til dæmis
við ábyrgan sérfræðing. Því er mögulegt að við höfum ekki fengið
allar nýjustu upplýsingar um sjúklingana og þá hvort ábending/
frábending var fyrir að veita forvörn við bláæðasegasjúkdómum.
Skal þó nefna að þeir sjúklingar voru útilokaðir (n=4) þar sem
sjúkraskrá vantaði eða okkur þótti skráning ófullnægjandi. Þetta
nægir þó ekki til að skýra þann stóra mun sem virðist vera milli
leiðbeininga og raunveruleikans. Að lokum er ekki hægt að úti-
loka að starfsfólk hafi heyrt af gerð rannsóknarinnar og því hagað
vinnu sinni öðruvísi en vanalega. Með þversniðsformi hennar var
þó reynt að koma í veg fyrir þann þátt. Til að geta borið frammi-
stöðu á Landspítala á einfaldan hátt saman við árangur annarra
landa ákváðum við að hanna rannsóknina með sama hætti og
gert var í Endorse-rannsókninni. Það er þó augljós galli á íslenska
þýðinu hversu lítið það er, en það er minna en önnur í Endorse-
rannsókninni (sjá töfiu IV í fylgiskjali 3). Til að geta verið með í
Endorse-rannsókninni var þó einungis miðað við sjúkrahús með
50 rúmum og uppfylltum við ríflega þau skilmerki. Sjúklingahóp-
urinn, það er að segja hversu margir eru í áhættu, er þó sambæri-
legur á Landspítala (47%) miðað við aðra í Endorse-rannsókninni
(miðgildi 51%).
Slakur árangur í að veita fyrirbyggjandi meðferð gegn bláæða-
segasjúkdómum og hið breiða bil milli gagnreyndrar læknisfræði
og raunverulegrar notkunar á fyrirbyggjandi meðferð hefur orðið
til þess að víða í Bandaríkjunum er fyrirbyggjandi meðferð gegn
bláæðasegasjúkdómum orðið að stærsta öryggismáli sjúkrahúsa.19
Margþátta átak þarf að eiga sér stað til að bæta árangur á Land-
spítala. Það hefur reynst árangursríkt að nota fyrirframgerð mats-
blöð á áhættu á að fá bláæðasega sem fylla þarf í við innlögn og
eins þarf að tryggja að klínískum leiðbeiningum sé framfylgt.20
Með fjölþátta inngripum hafa stofnanir bætt árangur sinn svo um
munar og í rannsókn Bullock-Palmer og félaga fór notkun for-
varna gegn bláæðasega úr 63% í 96% og tíðni sjúkrahústengdra
djúpbláæðasega fór úr 2,6 í 0,2 á hverjar 1000 útskriftir.21
Með notkun fyrirbyggjandi meðferðar má koma í veg fyrir
stóran hluta bláæðasegasjúkdóma og þannig minnka fylgikvilla
og dánartíðni. Klínískar leiðbeiningar hafa verið til um árabil um
hverjir eiga að fá slíka fyrirbyggjandi meðferð en þrátt fyrir það
sýna faraldsfræðilegar rannsóknir fram á að þeim er illa fylgt.
Samkvæmt okkar rannsókn er frammistaða í að veita fyrirbyggj-
andi meðferð gegn bláæðasegasjúkdómum á Landspítala góð
á skurðlækningadeildum en ábótavant á lyflækningadeildum.
Leggjum við til að Landspítali fari að fordæmi stærri sjúkrahúsa
erlendis og geri átak í að efla notkun á fyrirbyggjandi meðferð
gegn bláæðasegasjúkdómum og bæta þannig sjúklingaöryggi.
Þakkir
Sérstakar þakkir fá læknanemarnir Agnes Björg Gunnarsdóttir,
Anna Kristín Höskuldsdóttir, Ásgeir P. Þorvaldsson, Gunnar Jó-
hannsson, Hrólfur Vilhjálmsson og Kristján Jónsson fyrir aðstoð
við framkvæmd rannsóknarinnar.
LÆKNAblaðið 2012/98 345