Læknablaðið - 15.06.2012, Blaðsíða 34

SJUKRATILFELLI
(1,06). Önnur hlutföll, svo sem fingurlengd/handarlengd, voru
innan viðmiðunarmarka. Mælingar á bili milli augnkróka og mið-
punkta sjáaldra lágu við 99. hundraðsmark hjá tveimur einstak-
lingum, sem undirstrikar að þeir voru breiðleitir, en hjá öðrum var
slíku ekki til að dreifa.
Þrjár konur með EDS IV höfðu eignast börn áður en þær
greindust með heilkennið. Enginn meiriháttar fylgikvilli kom
fram á meðgöngu eða í fæðingu. Engin kvennanna fékk legrof við
meðgöngu en spangarbrestir komu fram í öllum fæðingum nema
einni, en þar var barn tekið með bráðakeisara vegna andlitsstöðu.
Fyrirmálsrifnun belgja var ekki vandamál í þessum fæðingum.
Aðeins eitt barn fæddist fyrir tímann (36 vikur) og hjá konu II-2
rifnuðu saumar upp vegna lélegs bandvefs og varð að sauma
aftur. Allar konurnar lýstu sársaukafullum og miklum tíðablæð-
ingum. Ein kona hafði farið í útskröpun vegna mikilla blæðinga.
Hjá henni var leg síðar fjarlægt að fullu ásamt eggjastokkum og
eggjaleiðurum í kjölfar greiningar á legslímuofvexti. í aðgerðinni
kom rof á æðar, hægri þvagleiðari var tekinn í sundur, auk rofs á
görn. í aðgerðalýsingu kemur fram að illa hafi gengið að fá sauma
til að halda og vefir hafi verið viðkvæmir og látið undan minnsta
átaki. Ekki tókst að endurtengja hægri þvagleiðara og í dag er
nýrað óstarfhæft.
Sjúkdómsgreining var staðfest með DNA-prófi og við sam-
anburð í gagnabanka telst vera um að ræða nýtt afbrigði af
splæsstökkbreytingu í COL3A1, c.3417+5G>A / (IVS47+5G>A) í
COL3A1. Stökkbreytingin í COL3A1 felst í því að púrín-núkleót-
íðið gúanín (G) á litningi númer 2 er skipt út fyrir pýrimýdín-
núkleótíðið adenín (A) á 5' enda innraðar númer 46. Þetta leiðir
til brottfalls á útröð númer 47 þannig að 18 amínósýrur, í stöðu
955-972, í þríþráða helix-hluta prótínsins prókollagen af gerð III
falla út og eru ekki tjáðar. Af þeim 18 amínósýrum sem falla út eru
6 glýsín, fjórar prólín, þrjár alanín og tvær glútamín. Ein ísólúsín-,
serín- og arginín-amínósýra falla einnig út.
Umræða
Greining á EDSIV getur verið erfið þar sem einkenni eru breytileg,
greiningarrannsóknir flóknar, hátt hlutfall tilfella eru komin til
vegna nýrra stökkbreytinga og fjölskyldusaga er ekki leiðbeinandi
nema í rúmum helmingi tilfella. Lágt nýgengi heilkennisins gerir
það enn fremur að verkum að fáir læknar hafa reynslu af klínískri
greiningu þess. Við sjúkdómsgreiningu á EDS IV er stuðst við
aðal- og viðbótarskilmerki Villefranche-flokkunarkerfisins1 sem
samanstanda af klínískum einkennum og fjölskyldusögu sjúk-
lings (tafla II). Aðalskilmerkin eru æðarof eða rof á innri líffærum
eins og legi og görnum, ásamt jákvæðri fjölskyldusögu. Hafi ein-
staklingur eitt eða fleiri aðalskilmerki bendir það sterklega til
að hann hafi heilkennið. Þannig er tilvist eins eða fleiri aðalskil-
merkja nauðsynleg til sjúkdómsgreiningar. Tilvist eins eða fleiri
viðbótarskilmerkja gefa hins vegar til kynna tiltekinn undirflokk
af EDS, en ef aðalskilmerki vantar eru viðbótarskilmerki ein og sér
ekki næg til þess að staðfesta greininguna.1 Klínískri greiningu
skal alltaf fylgja eftir með rannsókum á vefja- eða blóðsýnum til
að staðfesta greiningu. Þá er leitað að afbrigðileika í framleiðslu og
seytingu á prókollageni III.4 Einnig er hægt að skoða hvort stökk-
breyting í COL3A1 geni sé fyrir hendi.1-7
í fjölskyldunni sem hér um ræðir koma fram helstu og alvar-
legustu fylgikvillar EDS IV, en þó ekki legrof og fæðingar hafa
gengið vel. Alvarleg vandamál í meðgöngu kvenna með EDS IV
eru vel þekkt, til dæmis blæðing í kjölfar rofs á meginæðum legs.4
Einnig geta garnir, leggöng, spangarsvæði, endaþarmur, þvagrás
og þvagblaðra rifnað illa, ásamt því að legið sjálft getur rifnað í
hríðum.8-9 Blæðingar frá legi eru algengar eftir fæðingu og eru
stundum óviðráðanlegar svo grípa getur þurft til legnáms.10 Fyrir-
burafæðingar eru vel þekktar og meiri líkur á slíku ef fóstrið er
einnig með EDS IV.11
Enn er ekki ljóst hvort þessi sjúkdómur er útbreiddari á íslandi
en í þessari einu fjölskyldu, til dæmis sem afleiðing nýrra stökk-
breytinga. Frekari lýðfræðilega grundaðar rannsóknir þurfa að
fara fram til að afla þeirrar vitneskju. Stökkbreytingum sem valda
EDS IV má skipta í tvo meginflokka. I tveimur þriðju tilfella valda
punktstökkbreytingar því að einni amínósýru er skipt út fyrir
aðra. Það er einkennandi fyrir EDS IV að í flestum tilfellum leiðir
stökkbreytingin til útskiptingar á amínósýrunni glýsín í GLY-X-Y
endurtekningum í kollagen-sameindinni. I um þriðjungi tilfella
eru dæmi um splæsivillur sem leiða til brottfalls á útröð, eins og
um er að ræða í þessari fjölskyldu. Flóknari og sjaldgæfari ferlum
hefur einnig verið lýst.7
Ekki er til nein árangursrík meðferð á Ehlers-Danlos-heilkenni,
aðeins stuðnings- og einkennameðferð ásamt fræðslu og erfðaráð-
gjöf. Einstaklingar með EDS IV ættu alls ekki að reykja. Þá er
mikilvægt að þeir stundi reglulega vöðvastyrkjandi líkamsrækt og
fái leiðbeiningar um líkamsbeitingu og stöðu. Minnkaður styrkur
bandvefs leiðir til óeðlilegrar stöðu og sveigjanleika í liðamótum
og baki, sem aftur leiðir til langvarandi lið- og vöðvaverkja sem er
algengt vandamál hjá einstaklingum með EDS.12 Þrátt fyrir að EDS
IV sé mjög sjaldgæft heilkenni ættu læknar að vita af tilvist þess
og vera á verði gagnvart einkennunum, sérstaklega frá hjarta- og
æðakerfi og meltingarfærum. Einkenni hjá börnum eru sjaldgæf,
en 12% barna með EDS IV fæðast með klumbufætur og 3% með
meðfætt mjaðmaliðhlaup. I æsku geta endurtekin liðhlaup eða
loftbrjóst verið vísbending um sjúkdóminn.7 í kjölfar meiriháttar
fylgikvilla, svo sem æða- eða garnarofs, er skurðaðgerð nauðsyn-
leg en mikilvægt er að skurðlæknar séu meðvitaðir um undirliggj-
andi ástand sjúklings og hugsanlega fylgikvilla sem komið geta
upp í og eftir aðgerð. Inngrip í líkamsvefi skal halda í lágmarki,
forðast æðamyndatökur með inngripi og æðaleggjum, sem og
flóknar æðahjáveitur. Reglubundið eftirlit er mikilvægt í þessum
sjúklingahópi, sérstaklega með blóðrauðagildum, vegna hættu á
duldum blæðingum í meltingarvegi, blóðþrýstingsmælingum og
blóðfitugildum. Lagt er til að meðhöndla blóðþrýstingshækkun og
að markgildi meðferðar sé 110/70 mmHg. Mæla ber blóðþrýsting
hjá börnum sem greinst hafa með sjúkdóminn. Hægðatregða getur
spilað stórt hlutverk í meinmyndun garnarofs svo að EDS IV-sjúk-
lingar ættu að fá næringarráðgjöf, vera á trefjaríku mataræði og
nota jafnvel hægðamýkjandi lyf að staðaldri. Af sömu ástæðu ætti
ekki að ávísa þessum sjúklingahópi verkjalyfjum sem innihalda
ópíumafleiður eða kódein. Forðast ber hefðbundnar ristilspeglanir
og mælt er með öðrum rannsóknaraðferðum.7 Þá hafa komið fram
tillögur um reglubundið eftirlit með æðakerfi, en árangur þess er
þó ekki þekktur í dag. Mælt hefur verið með víðtækri segulómun
af æðakerfi, með eða án skuggaefnis.7-1114
358 LÆKNAblaðið 2012/98