Læknablaðið - 15.10.2012, Blaðsíða 49

LYFJASPURNINGIN
Geta milliverkanir lyfja leitt til lengingar á QT-bili?
Elín I. Jacobsen
lyfjafræðingur,
verkefnastjóri
Miðstöðvar
lyfjaupplýsinga
Landspitala
elinjac@landspitali. is
Einar S. Björnsson
meltingarlæknir og
formaður lyfjanefndar
Landspítala
einarsb@iandspitali.is
Höfundar taka fúslega við athugasemdum
frá lesendum um pistlana og önnur lyfjatengd efni.
Rúmlega þrítug kona með margþættan
geðsjúkdóm og á flókinni geðlyfjameðferð
fékk hjartsláttartruflanir í kjölfar inn-
leiðingar á klózapínmeðferð, 125 mg að
kvöldi. Önnur geðlyf sem konan tók voru
palíperídón, sertralín, levómeprómasín og
zopiklón. Hún tók einnig ofnæmislyfin
fexófenadín og hýdroxýsín og hjartalyfin
doxazósín og enalapríl/hýdróklórtíasíð.
Hún var með eðlilega lifrar- og nýrnastarf-
semi en hafði áður átt við hjartsláttartrufl-
anir að etja. Geðlæknir konunnar hafði
samband við Miðstöð lyfjaupplýsinga og
varpaði fram þeirri spurningu hvort ein-
kennin nú gætu verið vegna aukaverkana
eða milliverkana lyfjanna?
Milliverkanaleit í Micromedex og
Stockley's Drug Interactions leiddi í ljós
viðvaranir um lengingu á QT-bili vegna
samlagningaráhrifa lyfjanna klózapín,
levómeprómasín og palíperídón. Viðvar-
anir þessar eru byggðar á upplýsingum frá
framleiðendum (product information). Ekki
er vísað í nein tilfelli í heimildum né rann-
sóknir sem styðja þessar viðvaranir.
Hins vegar var milliverkun á milli
klózapín og sertralín metin klínískt mikil-
væg, enda allnokkur tilfelli að finna í
heimildum. í einu tilfelli hafði sjúklingur
verið á 175 mg af klózapín og sertralín
viðbót framkallaði tvöföldun í blóðþéttni
klózapíns.1 Talið er að sertralín geti haml-
að niðurbroti klózapíns í lifur og hækkað
þéttni þess í blóði umtalsvert. Getur það
aukið líkur á aukaverkunum, þar með
talið lengingu á QT-bili. Þessi milliverkun
er talin möguleg með öllum sértækum
serótónín-endurupptökuhemlum (SSRI) en
þó síst með cítalóprami.2
Viðvaranir um lengingu á QT-bili er að
finna í sérlyfjatextum margra lyfja og er
það yfirleitt talið tengjast áhrifum lyfjanna
á kalíumgöng í hjarta (delayed rectifier
potassium current) og vera skammtaháð.
Algengustu lyfjaflokkarnir eru lyf sem
eiga að verka gegn hjartsláttartruflunum,
geðlyf, sýklalyf og andhistamínlyf. Oft
er óvíst um klínískt mikilvægi þessarar
mögulegu aukaverkunar sem virðist mjög
einstaklingsbundin og óvíst hvort hún
leiði í öllum tilfellum til lífshættulegra
hjartsláttartruflana (torsades de pointes).3-4
Reynt hefur verið að flokka lyfin í þrennt
eftir líkum þess að þau valdi QT-lengingu.
Flokkunin skiptir lyfjum í þau sem örugg-
leg valda QT-lengingu, þau sem líklega
valda því og þau sem mögulega geta leitt
til þessara aukaverkunar.5 Slíka flokkum
má meðal annars finna á www.azcert.org.
Einnig er mikilvægt að meta áhættu
út frá undirliggjandi áhættuþáttum hvers
sjúklings fyrir sig, en þar má nefna aldur,
kvenkyn, hjartabilun, hægslátt, hjartadrep,
hýpókalemíu, hýpómagnesemíu, lifrar-
bilun og nýrnabilun.3-4
Milliverkanir lyfja sem geta mögulega
leitt til lengingar á QT-bili geta átt sér stað
á þrenns konar hátt. í fyrsta lagi eru það
tvö lyf sem bæði geta lengt QT-bilið með
því að hafa áhrif á kalíumgöng í hjarta
(samlagningaráhrif). í öðru lagi eru það
lyf sem hafa áhrif á umbrot hvors annars,
þannig að eitt lyf hemur niðurbrot lyfs
sem getur lengt QT-bil og hækkað þéttni
þess í blóði umtalsvert. í þriðja lagi eru
það samsetningar þar sem bæði lyfin geta
lengt QT-bil og annað dregur auk þess úr
niðurbroti hins.3'5Ekki er þó alltaf sjálf-
gefið að slíkar milliverkanir séu klínískt
mikilvægar og þarf að meta það í hverju
tilviki fyrir sig.3,6
Svar: Notkun klózapíns og sertralíns sam-
tímis getur leitt til umtalsverðrar hækkun-
ar á þéttni klózapíns í blóði og aukið líkur
á aukaverkunum. í dæminu hér að ofan
var mælt með því að láta reyna á það að
lækka klózapínskammt og íhuga að hætta
sertralínmeðferð. Einnig var bent á þann
möguleika að að hætta sertralínmeðferð og
reyna meðferð með cítalóprami.
Heimildir
1. Centorrino F, Baldessarini RJ, Frankenburg FR, Kando
J, Volpicelli SA, Flood JG. Serum levels of clozapine and
norclozapine in patients treated with selective serotonin
reuptake inhibitors. Am J Psychiatry 1996; 153: 820-2.
2. Taylor D, Ellison Z, Ementon Shaw L, Wickham H, Murray
R. Co-administration of citalopram and clozapine: effect
on plasma clozapine levels. Int Clin Psychopharmacol
1998; 13:19-21.
3. Kannankeril PJ. Understanding drug-induced torsades
de pointes: a genetic stance. Expert Opin Drug Saf 2008;
7: 231-9.
4. Al-Khatib SM, LaPointe NM, Kramer JM, Califf RM. What
clinicians should know about the QT interval. JAMA 2003;
289: 2120-7.
5. Crouch MA, Limon L, Cassano AT. Clinical relevance and
management of drug-related QT interval prolongation.
Pharmacotherapy 2003; 23:881-908.
6. Horn JR, Hansten PD. Drug interactions and qt interval
prolongation. Pharmacy Times. hanstenandhom.com/
hh-artide08-09.pdf - september 2012.
Leiðrétting
í síðasta tölublaði, 09. tbl. 98. árg. 2012, vantaði
heimildatexta neðst í auglýsingu fyrir lyfið
Valdoxan. Beðist er velvirðingar á þeim mis-
tökum.
LÆKNAblaðið 2012/98 553