Læknablaðið - 15.03.2013, Blaðsíða 27

Mynd 3. Brjóstholsskurður. Mynd: Tómas Guðbjartsson.
Mynd 4. Brjóstholsspeglunaraðgerð. Mynd: Tómas Guðbjartsson.
Meinvörp í miðmætis- eða porteitlum
Meinvörp í miðmæti og lungnaporti (hilus) eru algeng hjá sjúk-
lingum með lungnameinvörp en í nýlegum rannsóknum er tíðnin
á bilinu 14-33%.13 Eitlameinvörp eru slæmt teikn hvað varðar
horfur en ekki hefur verið sýnt fram á að brottnám á eitlum bæti
lifun sjúklinga.14'16 Einnig er umdeilt hvort fjarlægja eigi lungna-
meinvörp hafi krabbameinið borist í miðmætiseitla.13 Stigun fyrir
aðgerð er oftast framkvæmd með miðmætisspeglun (mediastinos-
copy) þar sem tekin eru sýni úr eitlum. Einnig er hægt að ná sýni
með ómun í gegnum berkjuspeglun (endoscopic bronchial ultrasound,
EBUS) eða vélindaspeglun (endoscopic ultrasound, EUS).13 í aðgerð
er æskilegt að taka sýni úr eða fjarlægja eitla sem eru í sama lunga
og meinvarpið, en einnig eitla sem er að finna í miðmæti þeim
megin sem æxlið er. Sýnatöku úr eitlum er oft ábótavant, en ein-
ungis voru tekin sýni úr eitlum í 4,6% tilfella í gagnagrunni Inter-
national Registry of Lung Metastases (IRLM) sem náði til 5206 sjúk-
linga.17 í íslensku rannsókninni voru eitlar fjarlægðir í aðgerð hjá
þriðjungi sjúklinga en miðmætisspeglun var aðeins framkvæmd í
einu tilfelli.6
Tegundir skurðaðgerða
Lungnameinvörp eru oftast fjarlægð með fleygskurði (wedge resec-
tion ) (mynd 2) og er hlutfallið 56-82% í erlendum rannsóknum.17'19
Hér á landi er hlutfall fleygskurða í kringum 60% en blaðnám
(lobectomy) (mynd 2) er framkvæmt í tæplega þriðjungi tilfella,
sem er frekar hátt hlutfall.6 Blaðnám hentar vel þegar æxli liggur
miðlægt í lunga eða þegar fleiri en eitt meinvarp er að finna í sama
lungnablaði. Við miðlæg æxli má þó stundum framkvæma geira-
skurð (segmentectomy). Einnig getur komið til greina að fjarlægja
allt lungað (pneumonectomy) þegar meinvarp teygir sig á milli blaða
í miðju lungans. Slík meðferð er þó umdeild.20 Ástæður fyrir því
að reynt er að forðast lungnabrottnám er há tíðni fylgikvilla og að
langtímahorfur eru lakar. Þannig var 5 ára lifun þessara sjúklinga
aðeins 20% í IRLM rannsókninni, en 3% sjúklinga höfðu gengist
undir lungnabrottnám sem er svipað hlutfall og hér á landi.wl
Aðgerðir á lungnameinvörpum eru oftast framkvæmdar með
brjóstholsskurði þar sem farið er í gegnum 4. eða 5. rifjabil (mynd
3). Allt lungað er þreifað og hnútar sem taldir eru meinvörp fjar-
lægðir. Við fleyg- eða geiraskurð er notast við heftibyssu og mein-
varpið fjarlægt ásamt umlykjandi lungnavef með 1-2 cm skurð-
brúnum. Mikilvægt er að skurðbrúnir séu hreinar því annars eru
horfur sjúklingsins mun lakari en ella.17'22'23 Þegar meinvörp eru
staðsett í báðum lungum og talin er ábending fyrir brottnámi er
oftast gerður fleygskurður í gegnum brjóstholsskurð beggja vegna,
oftast með 3-6 vikna millibili. í þeim tilfellum er mælt með TS af
lungum á milli aðgerða.24 Stundum kemur þó til greina að gera
fleygskurð beggja vegna í sömu aðgerð og þá í gegnum bringu-
beinsskurð. Aðgengi að aftari hlutum lungna er þá oft síðra en við
brjóstholsskurð.1
Á síðustu árum hefur færst í vöxt að fjarlægja lungnameinvörp
með brjóstholsspeglun (video assisted thoracosocpic surgery, VATS)
(mynd 4). Við þessar aðgerðir eru skurðir minni en við brjósthols-
skurð og sjúklingar því fljótari að jafna sig eftir aðgerðina.25 Með
þessari aðferð er auðvelt að fjarlægja meinvörp nálægt yfirborði
lungans en erfiðara er að eiga við meinvörp sem staðsett eru
dýpra í lunganu, enda ekki hægt að þreifa lungað eins og við opna
aðgerð. Þetta takmarkar notagildi speglunaraðgerða en talið er að
allt að þriðjungur sjúklinga hafi þreifanlega hnúta sem ekki sjást
á TS, og að helmingur þeirra sé illkynja.2627 Þótt rannsóknir sýni
sambærilega lifun og tíðni endurkomu krabbameins og við opna
aðgerð,25 eru margir sem telja að brjóstholsspeglunaraðgerð eigi
aðeins að beita í undantekningartilfellum hjá sjúklingum með
lungnameinvörp.24-26'27 Hér á landi gengust aðeins fjórir sjúklingar
af 81 undir slíka aðgerð á tímabiliinu 1984-20086
Endurtekin lungnameinvörp
Sjúklingar sem greinast aftur með lungnameinvörp geta í völdum
tilvikum komið til greina í enduraðgerð svo fremi sem viðmið
Thomford og Clagett eru uppfyllt.3 Rannsóknir á árangri end-
LÆKNAblaðið 2013/99 139