Læknablaðið - 15.03.2013, Blaðsíða 58

Pistlar frá formönnum sérgreinafélaga og
undirdeilda Læknafélags íslands og Reykjavíkur
í tilefni af alþjóðlega
nýrnadeginum 2013
Viðar Örn
Eðvarðsson
barnalæknir
vidare@landspitali.is
Viðar er formaður Félags
íslenskra nýrnalækna
Alþjóðleg samtök nýrnalækna og nýrna-
sjúklinga (International Society of Nephro-
logy and International Federation of Kidney
Foundations) hafa frá árinu 2006 valið annan
fimmtudag í mars á hverju ári til þess að
vekja athygli á nýrnasjúkdómum, þjónustu
við nýrnasjúklinga og aðgerðum til að draga
úr framrás langvinns nýrnasjúkdóms og
fyrirbyggja nýrnabilun (ifkf.org/world-
kidney-day-ifkf.html). Þar sem alþjóðlegi
nýrnadagurinn (World Kidney Day) 2013 er
haldinn í þessum mánuði (14. mars) er vel
við hæfi að ræða á þessum vettvangi helstu
hliðar langvinns nýrnasjúkdóms sem er vax-
andi heilsufarsvandamál á Vesturlöndum.
Síðustu áratugi hefur fjölgað mjög þeim
íslendingum sem þurfa meðferð vegna
nýrnabilunar á lokastigi. Þetta skýrist meðal
annars af hækkandi meðalaldri, auknum
lífslíkum sjúklinga og bættu aðgengi að
meðferð við lokastigsnýrnabilun en þar er
átt við skilun og nýraígræðslu. Arlega hefja
um 20-25 íslendingar skilunarmeðferð og um
það bil 10-15 gangast undir nýraígræðslur
sem flestar eru gerðar á Landspítala (Is-
lenska nýrnabilunarskráin). Á fslandi er tíðni
lokastigsnýrnabilunar í börnum undir 18 ára
svipuð og gerist meðal annarra vestrænna
þjóða en á árunum 1997-2006 greindust 6 ný
börn á aldrinum 0-17 ára með nýrnabilun á
lokastigi. Hér á landi er nýgengi lokastigs-
nýrnabilunar lægra en víðast annars staðar
þrátt fyrir að rannsóknir hafi sýnt svipað al-
gengi langvinns nýrnasjúkdóms á Islandi og
annars staðar, 5-6% meðal karla og um 12%
meðal kvenna.1 Auk hefðbundinna áhættu-
þátta, svo sem sykursýki og háþrýstings, er
ljóst að erfðir skipta máli við meinmyndun
og framrás langvinns nýrnasjúkdóms.2
Tengsl langvinns nýrnasjúkdóms og
hjarta- og æðasjúkdóma eru vel þekkt en
einstaklingum með bæði vandamálin hefur
fjölgað gríðarlega hin síðari ár. Vitað er að
langvinnur nýrnasjúkdómur herðir á framrás
hjarta- og æðasjúkdóma en skert nýrnastarf-
semi og smáalbúmínmiga (microalbuminuria)
margfalda hættuna á hjarta- og æðasjúk-
dómum almennt, hjartadrepi og dauða.3Enn
fremur má rekja meira en helming dauðsfalla
hjá sjúklingum með alvarlega nýrnabilun
til hjarta- og æðasjúkdóma. Ekki er víst
að beint orsakasamband sé á milli nýrna-
sjúkdóma og hjartasjúkdóma en líklegt er að
skert nýrnastarfsemi og smáalbúmínmiga
endurspegli æðasjúkdóm sem kemur sam-
tímis fram í nýrum og hjarta. Sterk fylgni
er milli háþrýstings annars vegar og nýrna-
sjúkdóma og hjarta- og æðasjúkdóma hins
vegar. I fyrsta lagi er ómeðhöndlaður eða illa
meðhöndlaður háþrýstingur helsta ástæða
heilaæðasjúkdóma og um 50% blóðþurrðar-
sjúkdóms í hjarta hjá báðum kynjum um
allan heim (who.int/whr/2002). í öðru lagi
hefur slagbilsháþrýstingur afgerandi áhrif
á hnignun nýrnastarfsemi hjá sjúklingum
með langvinnan nýrnasjúkdóm. Rannsóknir
á börnum og unglingum með langvinnan
nýrnasjúkdóm hafa einnig sýnt fram á sterkt
samband slagbilsháþrýstings, próteinmigu
og sjúkdómsframvindu. Á síðustu árum
hefur fjöldi rannsókna í fullorðnum staðfest
að hægt er hægja á framrás langvinns nýrna-
sjúkdóms með góðri stjórnun blóðþrýstings,
en þetta á sérstaklega við þegar notaðir eru
hemlar angíótensín-ummyndunarensíms og/
eða angíótensín II-viðtækisblokka. Rann-
sóknir hafa sýnt ávinning af því að lækka
blóðþrýsting meira en almennt hefur verið
sýnt fram á hjá sjúklingum með háþrýsting,
einkum ef próteinmiga umfram 1 g á dag er
fyrir hendi.4 Meðferð með hemlum angíó-
tensín-ummyndunarensíms og/eða angíó-
tensín II-viðtækisblokka hefur einnig sýnt sig
að hafa góð áhrif á próteinmigu og draga úr
hnignun á nýrnastarfsemi hjá bæði börnum
og unglingum með langvinnan nýrna-
sjúkdóm. Við greiningu langvinns nýrna-
sjúkdóms er því rétt að hefja nýrnaverndandi
meðferð með lyfjum úr öðrum þessara flokka
en þau draga úr háþrýstingi og smáalbúmín-
migu og hafa þannig jákvæð áhrif á framrás
bæði langvinns nýrnasjúkdóms og hjarta- og
æðasjúkdóma.
Langvinnur nýrnasjúkdómur, sem skil-
greindur er sem gaukulsíunarhraði (GSH)
s60 ml/mínútu /l,73m2, er oftast reiknaður
út frá serum kreatíníni en einnig er hægt að
mæla hann með ísótóparannsókn. Ódýrar og
einfaldar þvag- og blóðrannsóknir duga til
greiningar á langvinnum nýrnasjúkdómi og
viðvarandi prótín- og/eða smáalbúmínmigu.
Rannsóknastofa Landspítala í meinefnafræði
og fleiri íslenskar rannsóknastofur gefa
ávallt upp reiknaðan gaukulsíunarhraða, ef
hann er s60 ml/mínútu /l,73m2, þegar svör
við mælingum á serum kreatíníni eru gefin.
Viðvarandi smáalbúmínmiga er auðveld í
greiningu en rannsóknastofur gefa upp al-
búmín/kreatínín hlutfall (mg/mmol) í þvagi
og viðmiðunarmörk sem auðvelt er fyrir alla
lækna að túlka.
Langvinnur nýrnasjúkdómur er alvar-
legur lýðheilsuvandi, fyrst og fremst hjá
fullorðnum en einnig í einhverjum mæli
hjá börnum og unglingum. Greining á fyrri
stigum og rétt meðferð getur hægt á fram-
rás sjúkdómsins og fækkar þeim sem fá
lokastigsnýrnabilun. Við greiningu er rétt
að hefja strax nýrnaverndandi lyfjameðferð
sem dregur úr háþrýstingi og smáalbúmín-
migu og hægir bæði á framrás langvinns
nýrnasjúkóms og hjarta- og æðasjúkdóma.
Mikilvægt er allir læknar séu meðvitaðir
um auðvelda greiningu þessa umtalsverða
lýðheilsuvanda og jákvæð áhrif lyfjameð-
ferðar. Þar sem langvinnur nýrnasjúkdómur
er mjög algengt vandamál er nauðsynlegt að
heimilislæknar og almennir lyflæknar komi
að greiningu, meðferð og eftirliti þessa hóps
sjúklinga í góðri samvinnu við sérfræðinga í
nýrnalækningum.
Heimildir
1. Viktorsdottir O, Palsson R, Andresdottir MB, Aspelund
T, Gudnason V, Indridason OS. Prevalence of chronic
kidney disease based on estimated glomerular filtration
rate and proteinuria in Icelandic adults. Nephrology, dia-
lysis, transplantation: official publication of the European
Dialysis and Transplant Association. Eur Renal Assc 2005;
20:1799-807.
2 Gudbjartsson DF, Holm H, Indridason OS, Thorleifsson
G, Edvardsson V, Sulem P, et al. Association of variants at
UMOD with chronic kidney disease and kidney stones-
role of age and comorbid diseases. PLoS genetics 2010;
6:el001039.3.
3. Meisinger C, Doring A, Lowel H, Group KS. Chronic
kidney disease and risk of incident myocardial infarction
and all-cause and cardiovascular disease mortality in
middle-aged men and women from the general popula-
tion. Eur Heart J 2006; 27:1245-50.4.
4. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G,
de Jong PE, et al. Progression of chronic kidney disease:
the role of blood pressure control, proteinuria, and
angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level
meta-analysis. Ann Int Med 2003; 139: 244-52.
170 LÆKNAblaðið 2013/99