Læknablaðið - 15.03.2013, Blaðsíða 20

Y F I R L I T
á sundstöðum og skólum. Inngrip lýðheilsunnar hafa fram til
þessa byggt meira á seinna kerfinu, því sem byggist á rökhugsun,
og eru þar af leiðandi ekki eins áhrifarík. Dæmi um þetta eru
merkingar matvæla út frá innihaldi ýmissa næringarefna, reiknað
út frá dagsþörf, sem þarf talsverða kunnáttu og tíma til að geta
nýtt sér. Upplýsingar og áróður um skaðsemi reykinga er annað
inngrip sem reynir að draga úr reykingum með því að höfða til
rökhugsunar en sú aðferð kemur ekki að sama gagni og hin sem
torveldar óígrundaða ákvörðunartöku með því að takmarka að-
gengi að tóbaki (gera það minna sýnilegt í verslunum) eða tóbaks-
reyk (með því að banna reykingar á opinberum stöðum).
Hugsunarlaust át
Ytri aðstæður hafa sömuleiðis áhrif á neysluvenjur okkar. Sýnt hef-
ur verið fram á að stærð mataríláta hefur mikil áhrif á skammta-
stærðir og hversu mikið fólk borðar ómeðvitað. Ef matardiskar
eru stórir borðar fólk ómeðvitað meira.35 Þar sem ofurskammtar
eru eðlilegur valkostur (default) er erfitt að gæta hófs í mataræði.
Niðurstaðan verður ofneysla, offita og afleiddir sjúkdómar. Þetta
hefur verið kallað „mindless eating" sem má útleggja sem hugsunar-
laust át.36-37 Rannsóknir hafa sýnt að draga má úr ofneyslu og beina
henni í heilsusamlegri farveg með því að setja fram heilbrigðari
valkosti sem fyrsta val (default), til dæmis í skemmtigörðum, á
matseðlum veitingahúsa eða í mötuneytum.3738
Hegðun okkar mótast meira af ávinningi í nútíð en tapi í fram-
tíð. Til dæmis er ánægja af sælgæti eða sígarettu núna mun sterk-
ari áhrifamáttur á hegðun en sú vitneskja að slík neysla leiði af sér
skaða í framtíðinni.39 lnn í þetta blandast einnig að fólk hefur til-
hneigingu til að vanmeta kerfisbundið eigin áhættu í samanburði
við aðra, sem kallað hefur verið „optimism bias" eða bjartsýnis-
bjögun.40 Þó að það sé vel þekkt staðreynd að helmingur reykinga-
manna deyi af völdum reykingatengdra sjúkdóma (fyrst og fremst
krabbameins, hjarta- og heilaáfalla) gera fæstir reykingamenn ráð
fyrir að þetta eigi við um þá sjálfa.
Boð og bönn
I hugum margra Vesturlandabúa eru þau inngrip sem að ofan eru
rakin talin vega að sjálfsákvörðunarrétti fólks og þeirra almennu
mannréttinda að fá að ákveða sjálfur hvaða neyslumynstur og lífs-
stíl hver og einn velur sér. í ljósi þess sem rakið er hér að ofan
er þetta þó ekki alveg svona einfalt. Við treystum á opinbera
eftirlitsaðila til að fylgjast með því að vörur og þjónusta sem við
kaupum séu ekki skaðleg heilsu okkar. Við viljum geta gengið út
frá því að vara hafi staðist alþjóðlegar gæðaprófanir áður en hún
ratar í hillur verslana. Við viljum geta treyst því að iðnaðurinn
losi ekki mengunarvaldandi efni út í umhverfi okkar þannig að
við bíðum heilsutjón af. Á sama hátt þarf að vernda okkur og þá
sérstaklega börn og unglinga fyrir harðsvíraðri markaðssetningu
og auglýsingum sem miða að því að auka neyslu okkar á vörum
sem valda okkur heilsutjóni. Það er til dæmis óhugsandi að hver
og einn neytandi geti tileinkað sér nægilega þekkingu á nær-
ingarfræði til að meta sjálfur hvaða heilsufarsleg áhrif matvæli í
neytendapakkningum hefur. Fæstir gera sér grein fyrir raunveru-
legum afleiðingum tóbaksreykinga á heilsu reykingamannsins og
þeirra sem eru útsettir fyrir óbeinum reykingum. Kostnaður sam-
félagsins er sömuleiðis gríðarlegur. Að þessu athuguðu má færa
rök fyrir því að boð og bönn, til dæmis við áfengis- og tóbaksaug-
lýsingum, eigi rétt á sér. Þess vegna hefur því verið haldið fram
að sú hugmyndafræði sem lítur á boð og bönn (nanny state) sem
neikvæð afskipti af sjálfsákvörðunarrétti einstaklingsins eigi ekki
við þegar kemur að hollustuvernd og lýðheilsu.41
Ójöfnuður eykur óheilbrigði
Það er vel þekkt staðreynd að þeir sem standa höllum fæti í efna-
hagslegu eða félagslegu tilliti búa við lakari heilsu en hinir sem
betur eru settir.42-43 Þetta á jafnt við innan þjóða og milli landa.
Þau lönd sem verja minnstu til félagslegs jöfnuðar búa við mestu
gjá í heilbrigði milli ríkra og fátækra. Til þess að bjóða öllum
sambærilega möguleika til heilbrigðs lífs þarf að vera til staðar
félagslegt stuðningsnet sem býðst öllum, óháð efnahag eða stöðu
í þjóðfélaginu. Aðgerðir sem bæta lýðheilsu og vinna gegn lang-
vinnum sjúkdómum leiða til ávinnings fyrir samfélagið í heild þar
sem þær draga úr fjarvistum frá vinnu, framleiðnitapi og auka
skatttekjur um leið og þær létta á útgjöldum í heilbrigðiskerfinu.
Nýleg íslensk rannsókn sýndi að um 22% fullorðinna frestuðu eða
felldu niður læknisþjónustu á 6 mánaða tímabili og voru bágur
efnahagur og langvinnir sjúkdómar meðal þeirra þátta sem réðu
því að þeir frestuðu læknisheimsókn.44
Mælingar og árangursmat
Samanburður á faraldsfræðilegum gögnum milli landa byggist
á samræmdri skráningu. Áhrif inngripa verða ekki metin nema
slík gagnavinnsla sé markviss og stöðug yfir tíma. Mikilvægt er
að samræma skráningu lýðheilsufræðilegra gagna til að auðvelda
þennan samanburð.45 íslendingar standa vel að vígi vegna fram-
sýni manna sem lögðu grunn að faraldsfræðilegum rannsóknum
eins og rannsóknum Hjartaverndar og Krabbameinsskrá Krabba-
meinsfélagsins. í mörgum tilvikum er hins vegar ekki um slembi-
raðaða rannsóknaraðferð að ræða þegar áhrif inngripa eru metin,
heldur treyst á afturskyggnt rannsóknarsnið. Til dæmis má nefna
áhrif af falli kommúnismans á dauðsföll vegna hjarta- og æða-
sjúkdóma í Póllandi. Fyrir 1990 voru niðurgreiðslur á landbúnað-
arafurðum með þeim hætti í Póllandi að bændur fengu greitt fyrir
framleiðslu á feitu kjöti. Við fall kommúnismans 1991 hættu þessar
niðurgreiðslur en landið opnaðist um leið fyrir innflutningi á
grænmeti og ávöxtum. Dánartíðni vegna hjarta- og æðasjúkdóma
sem hafði stigið hratt á tíma niðurgreiðslukerfisins snerist við og
hefur síðan farið lækkandi.46
Evrópusamtök gegn langvinnum sjúkdómum
Árið 2010 höfðu samtök evrópskra hjartalækna (European Society
of Cardiology, ESC) forgöngu um að kalla saman félagasamtök sem
vinna hvert á sínu sviði gegn langvinnum sjúkdómum í Evrópu.
Mönnum varð fljótlega ljóst að til þess að ná árangri í baráttunni
gegn langvinnum sjúkdómum var mun árangursríkara að bindast
samtökum og tala einum rómi en að vinna hver í sínu horni. Með
því móti má ná eyrum heilbrigðisyfirvalda á mun markvissari
hátt. Þetta skýrist ekki síst af því að Evrópusambandið hefur ekki
áhuga á að vinna gegn einstökum sjúkdómum, heldur líta þau á
sjúkdómaflokka eða langvinna sjúkdóma sem eina heild. Þannig
132 LÆKNAblaðið 2013 /99