Læknablaðið - 15.11.2013, Page 17

RANNSÓKN
Áhrif þunglyndislyfja og róandi lyfja
á árangur af ósértækri hugrænni
atferlismeðferð hópa í heilsugæslu
Erik Brynjar Schweitz Eriksson12læknir, Hafrún Kristjánsdóttir2-34sálfræðingur, Jón Friðrik Sigurðsson2-4sálfræðingur,
Agnes Agnarsdóttir2sálfræðingur, Engilbert Sigurðsson24læknir
ÁGRIP
Inngangur: Rannsóknir á hugrænni atferlismeðferð (HAM) og þunglyndis-
lyfjum sýna marktækan árangur í meðferð kvíða og þunglyndis. Sam-
þætting þessara meðferða hefur í sumum tilvikum sýnt fram á árangur
umfram einþátta meðferð. Hins vegar virðast benzódíazepín-lyf geta haft
neikvæð áhrif á árangur af HAM-einstaklingsmeðferð. (rannsókn á HAM
á námskeiðsformi í heilsugæslu var árangur metinn með tilliti til notkunar
á þunglyndislyfjum (SSRI/SNRI) annars vegar og benzódíazepínum og z-
svefnlyfjum hins vegar.
Efniviður og aðferðir: Árangur af meðferðinni var mældur með Becks-
þunglyndis- (BDI-II) og kvíðakvörðum (BAI). Notast var við “last observa-
tion carried forward”- aðferð (LOCF) þar sem fyrsta og síðasta mæling
voru bornar saman óháð því hvenær síðasta mælingin var gerö. Breyting
var mæld á meðaltalsskori milli einstaklinga á lyfjum úr tilteknum lyfja-
flokkum og borin saman við skor þeirra sem ekki voru á slíkum lyfjum.
Niðurstöður: Á því þriggja ára tímabili sem gögnunum var safnað tóku
557 einstaklingar þátt í 5 vikna HAM-námskeiðum í heilsugæslunni. Af
þeim skiluðu 355 einstaklingar BDI-II kvarða og 350 einstaklingar BAI-
kvarða tvisvar eða oftar. Meðaltalsskor beggja lyfjahópanna lækkaði
marktækt á báðum kvörðum. Lækkun á meðaltalsskori þeirra sem tóku
SSRI/SNRI-þunglyndislyf og fengu HAM var marktækt meiri en hinna sem
einungis sóttu HAM-námskeiðin. Einnig náðist marktækt meiri árangur hjá
þeim sem voru á slíkum þunglyndislyfjum en hjá hinum sem einnig voru
á benzólyfjum og/eða z-svefnlyfi. I öðrum tilvikum var ekki marktækur
munur á árangri milli hópa.
Ályktun: HAM á námskeiðsformi í heilsugæslunni dregur marktækt úr
einkennum kvíða og depurðar, óháð notkun þunglyndis- og benzólyfja og/
eða z-svefnlyfja. Slík lyfjanotkun er því ekki frábending fyrir HAM-hóp-
meðferð. Við meðferð þunglyndis gefur samþætt þunglyndislyfjameðferð
þó aukinn árangur en sá árangur er minni hjá þeim sem einnig taka benzó-
og/eða z-svefnlyf.
’lnstitute of Psychiatry,
King's College, London,
2geðsviöi Landspítala,
3Háskólanum í Reykjavík,
4læknadeild Háskóla
íslands.
Fyrirspumir:
Engilbert Sigurðsson
prófessor í geðlæknisfræði
læknadeild Háskóla íslands,
yfirlæknir við geðsvið
Landspítala
Hringbraut,
101 Reykjavík
engilbs@landspitali.is
Greinin barst
12. júní 2013,
samþykkt til birtingar
11. október 2013.
Engin hagsmunatengsl
gefin upp.
Inngangur
A síðastliðnum áratug hefur verið mikil umræða um
breytt viðhorf íslendinga til þunglyndis og mikla notk-
un þunglyndislyfja á íslandi.1 Árangur hugrænnar at-
ferlismeðferðar (HAM) og þunglyndislyfja við meðferð
þunglyndis og kvíða hefur verið vinsælt rannsóknarefni
á undanförnum árum. Bæði meðferðarform hafa sýnt
marktækan árangur.2-3 Áhrifin af samþættingu þessara
tveggja meðferðarforma fram yfir árangur af hvorri
meðferð fyrir sig við þunglyndi og kvíða hafa verið
minna rannsökuð3 og teljast því umdeilanlegri. Ávinn-
ingur af HAM er þó ekki eins skýr og af lyfjameðferð
við mjög alvarlegu þunglyndi.4 5 Þar virðist sem reynsla
og þekking meðferðaraðilans skipti meira máli en þegar
um er að ræða meðferð á vægum eða miðlungsalvar-
legum þunglyndislotum.6
Samþætt meðferð þar sem lyfjum og HAM er beitt
samtímis er ekki óumdeild. Sú gagnrýni hefur komið
fram að þar sem þunglyndislyfin dragi úr einkennum
geti það dregið úr áhugahvöt hins veika til að tileinka
sér HAM og sinna meðferðinni.7 Á þetta einkum við um
einstaklinga með felmtursröskun.7 Til að sú vinna sem er
forsenda HAM geti farið fram, þurfa einkenni felmturs-
röskunarinnar að vera til staðar.7 Sama umræða hefur átt
sér stað varðandi þátt benzódíazepína í meðferð á kvíða
og þunglyndi. Almennt er talið að slík lyf, sé talið nauð-
synlegt að grípa til þeirra, ættu helst einungis að hafa
það hlutverk að vera viðbótarmeðferð í afmarkaðan
tíma.51 raun er slíkt hægara sagt en gert. Sjúklingar eru
oft tregir til að hætta töku þeirra og takast í kjölfarið
á við aukin kvíðaeinkenni, auk annarra fráhvarfsein-
kenna, á meðan þau eru tröppuð út.
Nýlega hafa kerfisbundnar greiningar (meta-analy-
ses) sýnt fram á að samþætt sálfræði- og þunglyndis-
lyfjameðferð við þunglyndi er árangursríkari en hvor
meðferðin fyrir sig.8-9 Höfundum er ekki kunnugt um
rannsóknir á áhrifum benzódíazepín-lyfja á áhrif
HAM við þunglyndi. Fyrstu rannsóknir bentu til að
benzódíazepín-notkun gæti dregið úr áhrifum HAM10
í meðferð kvíða. í síðari rannsóknum kom svo fram að
notkun á benzódíazepínum eftir þörfum dró enn frekar
úr árangri af HAM en regluleg notkun þeirra.411
HAM er öflugri meðferð við almennri kvíðaröskun
en benzódíazepínlyf og árangur af samþættri meðferð
er þar svipaður og af HAM einni og sér.12 Takmarkaður
ávinningur er af því að bæta þunglyndislyfi við HAM
við almennri kvíðaröskun.13 Hvað áráttu-þráhyggju-
röskun varðar, hefur ekki verið sýnt með afgerandi
hætti fram á að samþætt meðferð sé betri eða síðri en
þunglyndislyf eða HAM.7 Benzódíazepín-notkun dreg-
ur úr árangri HAM við felmtursröskun14 og þá helst ef
um langtímanotkun er að ræða.15 í vönduðum nýlegum
yfirlitsgreinum kemur fram að samþætt meðferð (HAM
LÆKNAblaðið 2013/99 505