Læknablaðið - 01.02.2014, Síða 15

LÆKNAblaðið 2014/100 79
er sjaldan notuð í Bandaríkjunum en nýleg rannsókn sýndi lítinn
mun á þessum tveimur meðferðum.67 Á Íslandi er yfirleitt beitt
lengri geislameðferð samhliða krabbameinslyfjameðferð fyrir
skurðaðgerð.
Við greiningu og val á meðferð er mikilvægt að staðsetja enda-
þarmsæxli nákvæmlega með tilliti til endaþarmshringvöðva og
grindarbotnsvöðva. Endaþarmi er skipt í þrjá hluta, neðri (0-5 cm),
mið (6-10 cm) og efri hluta (11-15 cm). Fjarlægð frá endaþarms opi
eða tenntu línu endaþarmsgangs (dentate line) er mæld með stífri
endaþarmsspeglun (rigid proctoscope) þar sem mæliskekkja getur
verið við sveigjanlega speglun. Nákvæm staðbundin stigun er afar
mikilvæg. Við stigun er notuð ómskoðun á endaþarmi um holsjá
(endorectal ultrasound) eða segulómun. Með segulómun er að hægt
að meta hringlægar skurðbrúnir (circumferential resection margin,
CRM). Allt að 20% sjúklinga með neikvæða eitla við ómskoðun
(T3N0-stig) reynast hafa eitlameinvörp við aðgerð.68
Ef endaþarmsæxli er lágt eða ífarandi í hringvöðvana þarf að
fjarlægja endaþarminn og útbúa varanlega þarmarauf eða stóma
(gagngert brottnám, abdominoperineal resection, APR). Mælt er með
2 cm neðri mörkum hið minnsta, en oft er hægt að þyrma enda-
þarmsvöðvunum í mið- og lágum æxlum að því gefnu að 1 cm
neðri mörk náist.69 Með bættri skurðtækni og geislameðferð má
lækka tíðni gagngers brottnáms úr 60% í 27%.70 Smækkun æxlis
(downstaging) með geislalyfjameðferð fyrir aðgerð getur í stöku til-
fellum hlíft endaþarmsvöðvum og þar með komist hjá varanlegri
þarmarauf. Starfshæfni mjög lágrar tengingar (coloanal anastomos-
is) getur verið léleg og varanleg þarmarauf því betri kostur, sér-
staklega hjá öldruðum og þeim sem þjást af hægðaleka.
Vegna eðlis gagngers brottnáms má íhuga staðbundið brott-
nám staðbundins endaþarmsæxlis á lágu stigi, annaðhvort með
hefðbundnu brottnámi um endaþarm (transanal excision) eða með
TEM-smásjártækni (Transanal Endoscopic Microsurgery). Síðar-
nefnda aðferðin var þróuð í Þýskalandi snemma á 9. áratugnum
og er einkum notuð til að fjarlægja æxli sem eru ofarlega í enda-
þarmi.71 Við val á meðferð – staðbundið brottnám eða gagngert –
er afar mikilvægt að gera sér grein fyrir líkum á eitlameinvörpum
og þar með horfum. Tíðni eitlameinvarpa eykst mjög með stigi
frumæxlis og skýrir ávinning þess að fjarlægja garnahengi og
eitla. Tíðni eitlameinvarpa er 9% við T1-æxli, 25% við T2 og 45%
við T3-æxli.72 T1-æxli vaxa í gegnum vöðvalag slímunnar (muscul-
aris mucosa) inn í undirslímu (submucosa). T1-æxli má flokka eftir
dýpt í undirslímu (submucosa, sm) í sm1-3 (einfaldast að skipta
undirslímu í þriðjunga). Eitlameinvörp eru algengari með hærra
sm-stigi. Líkur á endurkomu krabbameina eru samhljóma þessum
tölum. Þegar tölum er stillt upp á móti lífsgæðum, aukakvillum og
dánartíðni eftir gagngert brottnám munu sumir sjúklingar kjósa
staðbundna aðgerð. Tis (in situ) og T1 eru oftast fjarlægð með stað-
bundinni aðgerð en mikilvægt er að gera sér grein fyrir að eitla-
íferð finnst í 6-11% tilvika. Fyrir T1-æxli með ýga þætti (aggressive
features) eins og illa þroskað æxli, blóð- eða sogæðaíferð, eða æxli
með slímkirtilsþætti (mucinous features) má íhuga stoðmeðferð
eftir staðbundna aðgerð eða framkvæma gagngert brottnám. T2-
æxli án eitlameinvarpa sem eru staðsett í hæfilegri fjarlægð (>5
cm) frá hringvöðva eru oftast fjarlægð með endaþarmsbrottnámi
eingöngu. T2-æxli sem fjarlægð eru með staðbundinni aðgerð ein-
göngu (yfirleitt vegna þess að sjúklingur hafnar gagngeru brott-
námi) ætti að meðhöndla með viðbótar lyfja- og geislameðferð.73
Sjúkling með T3-æxli eða líkleg eitlameinvörp ber að meðhöndla
með lyfja- og geislameðferð og svo aðgerð. Gefin er annaðhvort
stutt (25 Gy í 5 meðferðum) eða löng (50,4 Gy) geislameðferð. Gert
er lágt fremra endaþarmshögg (low anterior resection) eða gagn-
gert brottnám endaþarms (abdominoperineal resection). Sýnt hefur
verið fram á óyggjandi ávinning þess að framkvæma endaþarms-
brottnám með fósturfræðilega legu endaþarms í huga með svokall-
aðri TME-aðferð (total mesorectal excision).74 Sú aðferð tryggir að allt
endaþarmshengið (mesorectum) sé fjarlægt að mesorectal fasciu
(„The Holy Plane“) og þar með allir fráveitandi eitlar endaþarms.75
Habr-Gama og félagar hafa á eftirtektarverðan hátt ýtt við hefð-
um í meðferð á endaþarmskrabbameini. Sjúklingum sem svöruðu
fullkomlega (sýndu engin klínísk merki um æxlisvöxt (complete
clinical responders, cCR) eftir lyfja- og geislameðferð) var fylgt eftir
með ströngu eftirliti. Fimm ára lifun og lifun án sjúkdóms var betri
hjá þeim miðað við hópinn sem ekki svaraði fullkomlega og gekkst
undir skurðaðgerð.76 Aðrir hafa sýnt fram á svipaðan árangur af
geislalyfjameðferð án skurðaðgerðar og mætti því hugleiða þessa
nálgun í völdum tilfellum.77
Lyfjameðferð eftir skurðaðgerð þar sem geislalyfjameðferð
var beitt fyrir er gjarnan notuð, þó svo engar slembirannsóknir
hafi verið gerðar sem sýna óyggjandi fram á bætta lifun. Nýleg
samanburðarrannsókn á 21 rannsókn bar saman horfur hjá sjúk-
lingum sem fengu eða fengu ekki lyfjameðferð. Niðurstöður sýndu
bætta lifun með 5-FU lyfjameðferð en í einungis einni rannsókn
höfðu sjúklingar fengið geislameðferð fyrir aðgerð og því er óljóst
hversu mikið lyfjameðferð eftir aðgerð bætir við hjá sjúklingum
sem fengu geislalyfjameðferð.78 Engu að síður er sjúklingum með
stig II/III sjúkdóm oft boðin lyfjameðferð í 6 mánuði eftir aðgerð
þar sem niðurstöður viðbótarkrabbameinslyfjameðferðar í ristil-
krabbameini eru yfirfærðar á endaþarmskrabbamein.54 Klínískar
leiðbeiningar í Bandaríkjunum (NCCN) og leiðbeiningar samtaka
evrópskra krabbameinslyflækna (ESMO) mæla með lyfjameðferð
fyrir alla á stigi II-III.31,50 Ef sjúklingur sem talinn var hafa ristil-
krabbamein reynist við aðgerð vera með endaþarmskrabbamein
(æxli staðsett fyrir neðan lífhimnu; peritoneal reflection), er gjarnan
beitt svokallaðri samlokuaðferð eftir aðgerð. Gefin er lyfjameðferð
með 5-FU/LV (eða capecitabíni) eða FOLFOX er gefin í tvo mánuði,
svo 5-FU/capecitabín með geislameðferð í 5-6 vikur og svo aftur
lyfjameðferð í tvo mánuði.79
Meðferð útbreidds sjúkdóms
Útbreitt krabbamein í ristli eða endaþarmi er í flestum tilfellum
ólæknandi sjúkdómur og er meðferð yfirleitt með krabbameins-
lyfjum. Ef meinvörp eru fá og bundin við lifur eða lungu, er
stundum hægt að fjarlægja þau ásamt gjöf krabbameinslyfjameð-
ferðar. Einnig getur þurft að fjarlægja frumæxli í ristli valdi þau
verulegum þrengingum eða blæðingum. Stoðnet eru áhrifarík,
hafa tiltölulegar litlar aukaverkanir og ísetning þeirra krefst alla
jafna ekki innlagnar.80 Ekki hefur verið sýnt fram á ávinning af því
að fjarlægja frumæxli í einkennalausum sjúklingum og eru áhrif
slíkrar aðgerðar á lifun umdeild.81-83
Umtalsverðar breytingar hafa orðið á meðferð útbreidds
krabbameins í ristli og endaþarmi á síðasta áratug með tilkomu
nýrra lyfja.84 Meðferð er jafnan líknandi og miðar að því að auka
Y F i R l i T S G R E i n