Læknablaðið - 01.02.2014, Blaðsíða 24

88 LÆKNAblaðið 2014/100
virðist bundin við það svæði. Þessari birtingarmynd fylgir mjög
há dánartíðni.2,3,11 Ástæður fyrir þessum ólíku birtingarmyndum
eru ekki þekktar.
Greining og næmi
B. pseudomallei er lítill gram-neikvæður stafur sem tekur stundum
betur upp lit í enda bakteríunnar og líkist þá helst öryggisnælu
(mynd 4). Öryggisnælu-útlit er þó ekki nóg til greiningar eitt og sér
en getur ýtt undir grun um tilvist B. pseudomallei. B. pseudomallei
vex á flestu almennu æti sem notað er á sýkladeildum, eins og blóð-,
súkkulaði- og MacConkey-æti. Þrátt fyrir þetta getur greining
bakteríunnar verið erfið. Stöðluð lífeindahvörf eins og API20NE
(Analytic Profile Index 20NE) sem mikið eru notuð til greiningar
á gram-neikvæðum stöfum eru þekkt fyrir að geta misgreint B.
pseudomallei sem aðra bakteríu og þá helst sem P. aeruginosa. Því
er oft nauðsynlegt að nota raðgreiningu og kjarnsýrumögnun.11, 12
B. pseudomallei er í eðli sínu mjög ónæm baktería og hefur allsér-
stakt næmismynstur. Þriðju-kynslóðar cefalósporínið ceftazidím,
karbapenem samböndin, ímípenem og merópenem og amoxicill-
ín-klavúlansýra eru þau lyf sem hafa drápsvirkni. Trímetóprim/
súlfametoxazól (TMP-SMX), doxýcýklín og klóramfenikól hafa
hindrunarvirkni. Bakterían er ónæm fyrir öðrum penicillínsam-
böndum, ceftríaxoni, amínóglýkosíðum, cíprófloxacíni og kól-
istíni.
Greinist Pseudomonas sp. sem er ónæm fyrir amínóglýkós-
íðum og kólistíni en næm fyrir amoxicillín-klavúlansýru, skyldi
ávallt íhuga að um Burkholderia geti verið að ræða.15 Mikilvægt er
að sýkladeildin fái upplýsingar um nýleg ferðalög sjúklinga svo
hugað sé sérlega að þessari bakteríu. Þá hafa sýkingar átt sér stað á
rannsóknarstofum ef ekki er rétt staðið að vinnuferlum en ráðlagt
er að vinna með bakteríuna í öryggisskáp, Biosafety lab 3, vegna
mögulegs innöndunarsmits.16 Almennt er talið að bakterían valdi
ekki sýklun, þannig að ef hún ræktast er hún talin sýkingarvaldur.
Meðferð og horfur
Meðferð við melioidosis skiptist í öfluga upphafsmeðferð (intensive
phase) og upprætingarmeðferð (eradication phase). Kjörlyfin í upp-
hafsmeðferð eru ceftazidím eða merópenem gefin í æð í minnst 10-
14 daga. Oft er sá tími lengdur, til dæmis ef um sýkingu í beinum
eða liðum er að ræða. Meiri hætta er á að sýkingin taki sig upp á ný
sé amoxicillín-klavúlansýra notuð í upphafsmeðferð og er hún því
síður notuð. Klínísk svörun er oft hæg og algengt er að sjúklingar
verði ekki hitalausir fyrr en á 9. degi meðferðar en það getur tekið
fjóra til 39 daga. Í einfaldri lungnabólgu getur bakterían ræktast
úr hráka í meira en viku eftir að meðferð hefst og þarf það ekki að
fela í sér verri horfur.3
Í upprætingarmeðferð eru sýklalyf gefin í töfluformi og er kjör-
lyfið TMP-SMX gefið í háum skömmtum, með eða án doxýcýklíns.
Ráðlagt er að upprætingarmeðferð vari eigi skemur en þrjá mán-
uði og allt að 6 mánuði.
Dánartíðni hefur lækkað verulega eftir að notkun þessara
sýklalyfja varð útbreidd en er enn 50% meðal melioidosis sjúk-
linga í Norðaustur-Tælandi og 19% í Ástralíu.10,13 Þrátt fyrir með-
ferð eru um það bil 10% líkur á bakslagi, það er að sýkingin taki
sig upp aftur eftir lok meðferðar. Sú hætta eykst verulega (30%)
takist ekki að gefa sjúklingi að minnst 12 vikna meðferð.13,14 Í Tæ-
landi líður að meðaltali 21 vika þar til sjúklingar veikjast á ný og
eru einkenni þá jafnsvæsin og í upphafi og dánartíðni um 30%.13
Þar sem mótefni sem myndast við sýkinguna eru ekki verndandi
geta einstaklingar einnig endursýkst. Þegar sjúklingar í Tælandi
veikjast af B. pseudomallei í annað sinn skýrir bakslag 65% tilfella
og endursýking 35%.14
Afdrif sjúklinga og lokaorð
Tilfellin hér að ofan lýsa vel ólíkum birtingarmyndum melioidsis.
Fyrsti sjúklingurinn hafði ekki ferðast utan Íslands í tvö ár og
því ljóst að um endurvakningu á fyrra smiti var að ræða. Hann
hafði aldrei veikst alvarlega áður og hafði aldrei verið ráðlögð
löng sýklalyfjameðferð í heimalandinu. Sýkingin birtist með lang-
vinnum einkennum með dreifðum graftarkýlum í innri líffærum
og útbreiddri sýkingu í mörgum hryggjarliðum. Mjög fátítt er að
bakteríur valdi sýkingu í jafn mörgum hryggjarliðum og umrædd-
ur sjúklingur hafði, og óþekkt er að P. aeruginosa valdi slíku. Hann
var meðhöndlaður með merópenem í æð í nær 12 vikur og varð
hitalaus á 25. degi. Eftir þrjá mánuði á upprætingarmeðferð fór
hann í frí til Tælands og hefur ekki komið til baka. Fregnir bárust
af honum ári síðar og var hann þá við góða heilsu.
Annað tilfellið var bráð lungnasýking sem svaraði vel 10 daga
meðferð með ceftazidím í æð og sjúklingurinn kláraði síðan
þriggja mánaða upprætingarmeðferð. Nær fjögur ár eru liðin frá
meðferðinni og er hann við góða heilsu.
Þriðja tilfellið var sýking í lunga, blóði, lið og beini. Sjúklingur-
inn fékk 6 vikna meðferð með ceftazidím ásamt TMP-SMX. Hann
kláraði 5 mánaða upprætingarmeðferð og er nú ári síðar við góða
heilsu.
Fjórða tilfellið lýsir alvarlegri lungnasýkingu með fylgikvillum
sem má hugsanlega skýra að hluta með töfum á réttri grein-
ingu. Hann fékk 8 vikna meðferð með merópenem og 6 mánaða
upprætingarmeðferð. Nú tveimur árum síðar vegnar sjúklingi vel.
Þessi tilfelli sýna mikilvægi þess að skrá nákvæma sjúkrasögu
og fá upplýsingar um nýleg og eldri ferðalög og fyrri búsetu. Er-
lendur uppruni sjúklinga og ferðir til annarra landa gerir þá kröfu
til lækna að þeir hugsi til smitsjúkdóma sem eru landlægir í við-
komandi löndum. Gera má ráð fyrir að við munum í vaxandi mæli
kynnast sjaldgæfum og framandi sýkingavöldum sem hingað til
hafa verið óþekktir á Íslandi.
Höfundar þakka Jóhanni Heiðari Jóhannssyni fyrir veitta að-
stoð.
S J Ú k R a T i l F E l l i