Læknablaðið - 01.02.2014, Blaðsíða 49

LÆKNAblaðið 2014/100 113
U M F J Ö l l U n O G G R E i n a R
einhver skipti. Með HPV-prófi ættu líkur
á að greina hverjar hafa orðið fyrir há-
áhættusmiti að gera sérhæfðara eftirlit enn
betra. Vandinn er að finna leiðir til að ná
til þessara kvenna og fá þær til að koma í
krabbameinsleit.
Ákvörðun um að hætta skipulagðri
leit við 65 ára aldur í stað 69 ára þarf að
tengjast öðrum skipulagsbreytingum á
framkvæmd leitarinnar. Meginatriðið er
að hefja notkun HPV-prófsins hjá öllum
konum (að minnsta kosti eftir þrítugt), í
samræmi við niðurstöður norrænna og
annarra erlendra rannsókna.8 Konur sem
hafa verið jákvæðar fyrir há-áhættu HPV
eða haft alvarlegri forstigbreytingar falla
ekki úr áhættuhópi, heldur ekki eftir til-
tekinn aldur eins og ný sænsk rannsókn
staðfestir.9 Íslenskar konur eru langlífar.
Við 65 ára aldur er þriðjungur meðalæv-
innar framundan. Mögulegt ætti því að
vera fyrir eldri konur að koma til leitar
vegna einkenna, ef þær kjósa það sjálfar
(og greiða eðlilegan kostnað). Þær þekkja
leitina og treysta henni.
Skert og dýrari þjónusta?
Krabbameinsfélagið hefur nú hætt óm-
skoðunum hjá konum með afbrigðilega
grindarþreifingu sem hluta af leitar-
starfinu og hyggst jafnvel hætta að bjóða
þreifingu á líffærum í grindarholi kvenna
á þeim grundvelli að ávinningur af því
sé ekki sannaður hjá konum án einkenna.
Konum með einkenni, svo og konum sem
leita eftir skoðun utan boðunaraldurs,
verður vísað til heimilislækna og einkum
til sérfræðilækna. Ef hætta á með öllu
þreifingu í grindarholi hjá einkenna-
lausum konum við leit ætti það að vera
almennt atriði sem færi inn í kvenskoðanir
hjá öllum læknum. Afleiðingar og kostn-
aður af þess konar breytingum hefur ekki
verið metinn.
Með fyrirhuguðum breytingum í
þriggja ára mætingu mun millibil í boðun
til legháls- og brjóstakrabbameinsleitar
eftir fertugt ekki standast á eins og verið
hefur. Aðskilnaður leitar að leghálskrabba-
meini og brjóstakrabbameini eftir fertugt,
með því að hafa millibil þeirra skoðana
ekki samhæfð, er líklegur til að leiða til
óhagræðis fyrir konurnar og kostnaðar-
auka fyrir heilsugæslustöðvar utan Reykja-
víkur og þar með heilbrigðisyfirvöld.
Samhliða skertri þjónustu hefur gjald
fyrir krabbameinsleit með frumustroki
og brjóstaröntgenmynd samt hækkað á
einu ári úr kr. 4000 í kr. 6300 sem telst við
sársaukamörk fyrir margar konur og því
lítt hvetjandi til þátttöku í leitinni.
Mönnun leitar og minnkandi mæting
Leitarstarfið hefur verið mikilvægt
heilsufarsatriði fyrir íslenskar konur, eins
og annars staðar þar sem tekist hefur að
búa til miðstýrt og vel skipulagt leitarkerfi.
Sýnataka á vegum sjálfstætt starfandi sér-
fræðilækna og heilsugæslunnar er einnig
mikilvæg, en gögn Krabbameinsfélagsins
sýna að slík óskipuleg leit nær einungis til
þriðjungs kvennanna og er að auki dýrari
fyrir konurnar og hið opinbera.
Á síðustu árum hefur því miður oft
reynst erfitt að manna leitina með lækn-
um, ekki síst með kvensjúkdómalæknum
sem báru leitina uppi fyrstu áratugina.
Nokkrar ljósmæður hafa í staðinn verið
þjálfaðar til leitarstarfsins vegna þess hve
vanar þær eru skoðunum í grindarholi
kvenna í tengslum við fæðingar. Með við-
bótarnámi um líffæra- og sjúkdómafræði
kynfæra kvenna hefur grunnmenntun
þeirra nýst vel í leitinni. Ekki er ráðlegt að
okkar mati að veita afslátt í menntun og
getu þeirra sem taka þátt í leitarstarfinu,
fremur en þeirra sem skoða frumustrokin
eða sjá um að reka tölvuvætt og skipulegt
leitarkerfi sameiginlegrar legháls- og
brjóstakrabbameinsleitar. Sérskoðanir, svo
sem leghálsspeglanir og ómskoðanir, geta
hins vegar vel verið á hendi sérfræðilækna
eða kvennadeilda. Það sama á við um
sérskoðanir í tengslum við brjóstakrabba-
meinsleitina.
Minnkandi mæting allra síðustu árin,
ekki síst meðal yngri kvenna,10 er áhyggju-
efni. Þó þessi þróun geti tengst núverandi
tilhneigingu fólks til að draga við sig að
fara til lækna í kjölfar efnahagshrunsins,11
gefur hún tilefni til endurskoðunar á
núverandi fræðslu, einkum til unglings-
stúlkna og yngri kvenna. Yfirlýsing um
litla áhættu á þróun leghálskrabbameins
þrátt fyrir vaxandi tíðni alvarlegra for-
stigsbreytinga í þessum aldurshópi stuðlar
ekki að aukinni þekkingu á tilgangi leitar-
starfsins meðal almennings og fagfólks.
Lokaorð
Röksemdir fyrir breytingum á skipulagi
leitar frá 1. janúar 2014 standast ekki.
Rannsóknir sem gerðar hafa verið á leit-
inni á Íslandi benda til þess að leitin ætti
að byrja fljótlega eftir tvítugt. Ákvörðun
um hvenær eigi að hætta leitinni þarf
að tengja skipulegri notkun há-áhættu
HPV-greininga til að finna þær konur
sem eru í raunverulegri hættu á að þróa
krabbamein. Bæta þarf almenna fræðslu
um markmið leitarstarfsins og menntun
þeirra sem starfa við leitina. Nauðsynlegt
er að viðhalda samhæfðu millibili boðana í
legháls- og brjóstakrabbameinsleit til hag-
ræðis fyrir konur eftir fertugt. Breytingar á
krabbameinsleit sem skilað hefur miklum
árangri fyrir íslenskt samfélag þarf að gera
á grunni íslenskra gagna með hliðsjón
af erlendri þekkingu, eins og við á og að
vel athuguðu máli, til að tryggja að góður
árangur haldist.
Heimildir
1. Sigurdsson K. The Icelandic screening experience. HPV
Today 2013; 30-31: 28-30. www.hpvtoday.com - janúar
2014.
2. Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Paraskevaidis
E, Martin-Hirsch PP, et al. Human papillomavirus testing
versus repeat cytology for triage of minor cytological
cervical lesions. Cochrane Database Syst Rev 2013;
3:CD008054. Review.
3. Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco
G, Mayrand MH, et al. Overview of human papillomav-
irus-based and other novel options for cervical cancer
screening in developed and developing countries. Vaccine
2008; 26 Suppl 10: K29-41.
4. Sigurdsson K, Sigvaldason H. Is it rational to start
population-based cervical cancer screening at age 20?
Analysis of time trends in preinvasive and invasive
disease. Eur J Cancer 2007; 43: 769-74.
5. Sigurdsson K, Sigvaldason H. Effectiveness of cervical
cancer screening in Iceland, 1964-2002: a study on trends
in incidence and mortality and the effect of risk factors.
Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 343-9.
6. Sigurdsson K. Cervical cancer: Cytological screening
in Iceland and implications of HPV vaccines. A review
paper. Cytopathology 2010; 21: 213-22.
7. New cervical cancer screening recommendations from
U.S. Preventive Service Task Force uspreventiveservices-
taskforce.org/uspstf/uspscerv.htm - janúar 2014.
8. Sigurjónsson H. HPV-greining veitir nær fullkomna
vernd gegn leghálskrabbameini, segir Joakim Dillner, pró-
fessor í smitsjúkdómum og faraldsfræði við Karólínsku
stofnunina í Stokkhólmi. Læknablaðið 2012; 12: 662-3.
9. Strander B, Hällgren J, Sparén P. Effect of ageing on
cervical or vaginal cancer in Swedish women previously
treated for cervical intraepithelial neoplasia grade 3:
population based cohort study of long term incidence and
mortality. BMJ 2014; 348: f7361.
10. Sigurðsson K, Oddson K. Skýrsla Leitarstöðvar
Krabbameinsfélagsins fyrir starfsárið 2012.
Krabbameinsfélagið nóvember 2013 (krabb.is/assets/
leitarstod/2013-SkyrslaLeitarstodvar2012_7349771.pdf) -
janúar 2014.
11. Vilhjálmsson R. Þurfum skjaldborg um sjúklingana.
Sjúkraliðinn 2013; 27: 20-6.