Læknablaðið - 01.02.2014, Page 50

114 LÆKNAblaðið 2014/100
Greining ADHD hjá börnum og fullorðnum
Greining ADHD er flókin og byggist á
klínísku mati. Slíkt mat er byggt á samtöl-
um við sjúklinginn, nánustu aðstandendur
og aðra í nærumhverfi hans. ADHD-grein-
ing útheimtir þess vegna talsverðan tíma.
Ýmsir, bæði hérlendis og erlendis, hafa
lýst áhyggjum sínum af því að greiningar
sjúkdómsins (sumir vilja frekar kalla
ADHD taugaþroskaröskun) séu ekki alltaf
nógu vandaðar.1-4 Sýnt hefur verið fram
á að börn sem eru fædd seint á árinu séu
líklegri til að fá ADHD-greiningu en börn
sem eru fædd snemma árs.5 Þarna er vænt-
anlega um að kenna mismun á þroska
þessara barna og fólk spyr sig hvort þetta
gerist vegna þrýstings frá foreldrum og
skóla. Landlæknir hefur áður hvatt til
aukinnar samvinnu heilbrigðisstarfsfólks,
skóla og foreldra um þessi mál og það er
hér með ítrekað. Hvernig sem þetta snýr,
vekur það spurningar um gæði sjúkdóms-
greininganna í umræddum tilvikum.
Ekki hafa síður vaknað spurningar um
gæði þessara greininga hjá fullorðnum.
Hjá ADHD-teymi Landspítala reyndist
þriðjungur þeirra fullorðnu sjúklinga sem
vísað var til teymisins fyrsta hálfa árið
ekki vera með ADHD og erlendis hafa
sést svipaðar niðurstöður.4,6 Sjúkdómurinn
getur vissulega tekið á sig ýmsar myndir
en þeim mun meiri ástæða er til að vanda
greiningarnar.7 Á Íslandi er notkun metýl-
fenídats með því mesta sem þekkist, sem
byggist aðallega á miklum fjölda sjúklinga
sem fá lyfið.1,8
Falskt jákvæðar greiningar
Útvíkkun greiningarskilmerkja í DSM-5
kann að leiða til aukins vanda með of-
greiningar. Sem dæmi um falskt jákvæðar
greiningar má nefna nýlegar niðurstöður
frá greiningarteymi í Bretlandi þar sem
ADHD-greiningar hjá 45 börnum voru
teknar til endurskoðunar. ADHD-greining
var staðfest hjá 19 börnum (42%) en
hafnað hjá hinum; stundum fundust aðrar
skýringar á vandamáli barnsins sem voru
flogaveiki (hjá 3), námsörðugleikar (3),
verkstol (1), heyrnræn vinnsla og verkstol
(1) og hægðatregða (1).3,6 Greiningar full-
orðinna eru ekki síður áhyggjuefni.
Þurfa allir ADHD-sjúklingar lyf?
Þessi sjúkdómur getur verið miserfiður og
margir eru þeirrar skoðunar að einungis
í erfiðari tilfellum eigi að reyna lyfjameð-
ferð í fyrsta umgangi.2,9 Ekki er auðvelt að
flokka ADHD á þennan hátt en því hefur
verið haldið fram að um 1% allra barna
séu með ADHD á þessu erfiða stigi.10 Skil-
greining á erfiðu ADHD (severe ADHD)
er í leiðbeiningum NICE.10 Á Íslandi
fengu rúmlega 3000 börn lyfjameðferð við
ADHD á árinu 2012; um 2600 fengu metýl-
fenídat og 460 fengu atomoxetín (Strattera)
en þar af fengu um 90 börn bæði lyfin. Á
sama tímabili fengu um 3000 fullorðnir
einstaklingar lyfjameðferð við ADHD,
rúmlega 2700 fengu metýlfenídat og um
370 fengu atomoxetín; á þetta er bent til
umhugsunar.8
Önnur hlið á þessu máli er að lyfin
hjálpa ekki öllum, þó þeir séu með rétta
greiningu, og ýmsir hætta meðferð af
þeim sökum eða vegna aukaverkana.11
Hverjir misnota metýlfenídat?
Þeir sem misnota metýlfenídat eru einkum
annars vegar fíklar og hins vegar fram-
haldsskólanemar eða aðrir sem vilja tíma-
bundið auka náms- eða starfsgetu.12,13 Talið
er að 3-500 sprautufíklar hér á landi noti
metýlfenídat (skv. SÁÁ) en fjöldi annarra
fíkla og nemenda sem misnota lyfið eru
óþekktar stærðir. Ástæða er til að hafa
verulegar áhyggjur af þessari þróun.14,15
Metýlfenídat er öflugt fíknilyf þegar
það er gefið í æð eða tekið í nefið.16,17
Flestir fíklar nota ýmis efni, bæði ólögleg
fíkniefni og lyfjadóp, en sprautufíklar
sækjast sérstaklega eftir metýlfenídati.17
Einungis sumir fíklar fá sjálfir ávísað lyfj-
unum sem þeir misnota en margir þeirra
fá lyfin eftir öðrum leiðum. Þetta gerir allt
eftirlit miklu erfiðara. Þarna þurfa læknar
og annað heilbrigðisstarfsfólk að vera sér-
staklega á varðbergi.
Metýlfenídat og svefnlyf
Metýlfenídat er örvandi og ef það er
tekið á röngum tíma dags eða í of stórum
skömmtum getur það valdið svefnörðug-
leikum.10,18 Á árunum 2004 til 2006 voru
örfá börn á bæði metýlfenídati og svefn-
lyfjum en fjöldi þeirra hefur vaxið hratt
síðan og á árinu 2013 voru þau vel á fjórða
hundrað. Ef líkindahlutfall fyrir svefn-
lyfjanotkun barna var reiknað með tilliti
til metýlfenídatnotkunar, var það 2,5-3,0
á árunum 2004 til 2006, það er þau börn
sem tóku metýlfenídat á þessu árabili voru
2,5-3 falt líklegri til þess að taka svefnlyf
samanborið við önnur börn. Þetta sama
líkindahlutfall var um 20 fyrir árin 2010
til 2013, það þýðir að börnin sem tóku me-
týlfenídat voru um 20-falt líklegri til þess
að taka svefnlyf.8 Þessi þróun er einnig
áhyggjuefni.
ADHD-teymi Landspítala
Teymið tók til starfa vorið 2013 og er ætlað
að stuðla að því að greiningar á ADHD
séu gerðar með áreiðanlegum og rétt-
mætum hætti. Einnig er teyminu ætlað að
vera faglegur bakhjarl fyrir Embætti land-
læknis og aðrar stofnanir sem þurfa að
fást við erfið tilvik á þessu sviði. Teymið
sinnir eingöngu fullorðnum sjúklingum
og bundnar eru miklar vonir við að þetta
starf geti aukið gæði ADHD-greininga.
Heimildaskrá er að finna á vefútgáfu blaðsins.
Misnotkun og ofnotkun
metýlfenídats II
Magnús Jóhannsson
læknir
magnus@landlaeknir.is
Ólafur b. Einarsson
sérfræðingur
lárus S. Guðmundsson
lyfjafræðingur
leifur bárðarson
læknir
F R Á E M b æ T T i l a n D S l æ k n i S 3 . p i s t i l l
Þessi pistill er framhald af pistli sem birtist í Læknablaðinu í nóvember 2013.