Læknablaðið - 01.05.2014, Page 14

274 LÆKNAblaðið 2014/100
blæðingaríferð í þessi drep á fyrstu dögunum. Segar sem koma frá
hjarta eru samsettir úr blóðkornum, blóðflögum, fíbríni og kalki og
í undantekningartilfellum bakteríum eða æxlisvexti.
Gáttatif er aðalástæða segareks frá hjarta. Aðrar ástæður eru
meðal annars gervilokur, segarek eftir brátt hjartadrep (sérstak-
lega eftir framveggjardrep), útvíkkunarhjartavöðvakvilli (dilated
cardiomyopathy), sýktar hjartalokur, míturlokuþrengingar vegna
gigtsjúkdóms og hjartaæxli.
Meðal þeirra sem hafa gáttatif er árleg áhætta heilablóðþurrðar
1,5-23,5%.60 Þessi mikli munur ræðst af öðrum þáttum. Þeir eru
meðal annars: aldur, saga um fyrri heilablóðþurrð, hjartasjúk-
dómur, háþrýstingur og sykursýki. Til að meta árlega áhættu á
heilablóðþurrð hjá einstaklingum með gáttatif er algengt að nota
svokallaðan CHA2DS2-VASc skala (tafla I) sem inniheldur ofan-
nefnda áhættuþætti.61
Algengi gáttatifs eykst með hækkandi aldri. Eingöngu 0,2 ein-
staklingar á hverja þúsund íbúa hafa gáttatif á fertugsaldri en 39
á hverja eitt þúsund á níræðisaldri. Gáttatif veldur um 7% heila-
drepa hjá fólki á sextugsaldri en 36% hjá þeim sem eru á níræðis-
aldri. Einstaklingar með gáttatif eru að meðaltali í sexfaldri hættu
á því að verða fyrir heilablóðþurrð og þeir sem einnig hafa mítur-
lokuþrengingu vegna gigtsjúkdóms eru í sautjánfaldri áhættu.
Blóðþynning er áhrifamikil aðferð til að fyrirbyggja heiladrep hjá
einstaklingum með gáttatif.
Smáæðasjúkdómur
Ördrep tengjast oftast langvarandi háþrýstingi og sykursýki og
valda 15-25% heiladrepa (12% í íslensku rannsókninni).56,58 Al-
gengustu staðsetningarnar eru djúp svæði heilans eins og djúp-
hnoðin (basal ganglia), brúin (pons), stúkan, og rófukjarninn (cau-
date nucleus). Oftast er orsökin staðbundinn sjúkdómur í smáum
slagæðum heilans. Meingerð smáæðasjúkdómsins er fíbríndrep
(fibrinoid necrosis) og fituglæruhrörnun (lipohyalinosis) sem leiðir
til hrörnunar í miðlagi (tunica media) æðanna og veldur þreng-
ingum og lokunum. Meginorsök þessara breytinga er langvinnur
háþrýstingur. Þó verður að hafa í huga að segarek getur í einstaka
tilvikum valdið lokun í smáæðum heilans.
Sjaldgæfar eða óþekktar orsakir
Þrátt fyrir víðtæka uppvinnslu er ekki hægt að ákvarða orsök
heiladreps í um 20-40% tilfella (26% í íslensku rannsókninni).58,59
Það er algengara hjá þeim yngri. Í þessum hópi er mikilvægt að
leita eftir segahneigð og lotubundnu gáttatifi. Athyglisvert er að
endurtekin heiladrep virðast óalgengari í þessum hópi.
Rétt er að nefna tvær orsakir sem geta sérstaklega komið við
sögu hjá yngra fólki. Í fyrsta lagi er það flysjun slagæða á hálsi
(cervical artery dissection). Hún er önnur algengasta ástæða heila-
dreps hjá ungu og miðaldra fólki. Hér má geta íslenskrar greinar
um flysjun í Læknablaðinu.62 Hinn kvillinn er op milli gátta (patent
foramen ovale, PFO). Lengi hefur verið talið að opið gæti átt þátt
í tilurð heiladreps hjá yngra fólki. Skoðanir hafa þó verið mjög
skiptar um mikilvægi opsins. Því hafa leiðbeiningar um annars
stigs fyrirbyggjandi viðbrögð ekki verið einhlítar. Mælt hefur
verið með asperíni, blóðþynningu eða lokun opsins. Niðurstöður
þriggja nýlegra rannsókna benda til þess að lokun ops komi ekki
að meira gagni en lyfjameðferð.63,64 Ýmsar óvenjulegar orsakir
heilablóðþurrðar er að finna í töflu II.
Y F I R L I T
Tafla I. CHA2DS2-VASc skali
Hjartabilun/vanstarfsemi vinstra slegils - EF ≤40 % - 1 stig
Háþrýstingur - 1 stig
Aldur ≥75 ár - 2 stig
Sykursýki - 1 stig
Heilablóðfall/TIA/segarek - 2 stig
Æðasjúkdómar (kransæðastífla, útæðasjúkdómar og kölkun í ósæð) - 1 stig
Aldur milli 65 - 74 ár - 1 stig
Kvenkyn - 1 stig
Árleg áhætta á heilablóðþurrð er:
• 0,3% við CHA2DS2VASc 0
• 1,0-2,1% við CHA2DS2VASc 1
• 3,3-23,6% við CHA2DS2VASc 2 eða hærra
Tafla II. Óvenjulegar orsakir skammvinnrar heilablóðþurrðar eða heiladreps.
æðasjúkdómar
Stokkasegi
Fibromuscular dysplasia
Hjartasjúkdómar
Op milli gátta (patent foramen ovale)
Afturfall míturloku (mitral valve prolapse)
Atrial myxoma
Hjartaþelsbólga án sýkingar (non-bacterial endocarditis)
blóðsjúkdómar
Sigðfrumublóðleysi (sickle cell anemia)
Blóðflögusjúkdómar
Stökkbreyting í þætti V Leiden
ATII-skortur
Stökkbreyting í próþrombíni
Prótein C-skortur
Prótein S-skortur
Polycythemia
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Gigtar- og sjálfsofnæmissjúkdómar
Andfosfólípíðheilkenni
Rauðir úlfar
Æðabólga
Sýkingar
Hjartaþelsbólga
HIV-sýking
Hormónaáhrif
Getnaðarvarnarpilla
Meðganga, fæðing og sængurlega
Mígreni
Áfengi og fíkniefni
Ýmislegt
Hómócysteinmiga
MELAS-heilkenni