Læknablaðið - 01.12.2014, Blaðsíða 28

668 LÆKNAblaðið 2014/100
Orsakir, meinþróun og meingerð
Rannsóknir undanfarna áratugi hafa aukið verulega skilning okk-
ar á helstu orsakavöldum og meinþróun kransæðasjúkdóms. Þótt
áhættuþættirnir sem að ofan er lýst, blóðfituröskun, sykursýki,
reykingar, háþrýstingur og ættarsaga, kyndi undir æðakölkunar-
ferlinu hafa tilteknar flæðisaðstæður í æðakerfinu áhrif á bæði
staðsetningu æðabreytinga og einkenni sjúkdómsins.10
Margt getur hindrað blóðflæði um kransæðar, til dæmis með-
fæddir gallar í kransæðum, blóðsegarek, ytri áverkar, staðbund-
inn samdráttur, bráð æðabólga og flysjun í æðavegg (dissection), en
langalgengasta orsökin er þó æðakölkun (atherosclerosis) og blóð-
segamyndun í tengslum við hana.11 Æðakölkun getur herjað á allar
slagæðar líkamans og reyndar bláæðar líka við vissar aðstæður.12
Hún er þó langmest áberandi í kransæðum, ósæð og slagæðum
í heila og útlimum.13 Æðakölkunarferlið er flókið og langur tími
líður frá því fyrstu breytingar koma fram snemma á lífsleiðinni
þar til einkenni gera vart við sig.14 Þrenging í kransæð eykur
viðnám gegn blóðflæði og breytist viðnámið sem veldisfall af
flatarmáli æðaholsins. Við mikil þrengsli geta því tiltölulega litlar
breytingar í þvermáli æðaholsins, til dæmis af völdum samdráttar
í æðinni eða vegna segamyndunar, valdið miklum breytingum í
blóðflæði.15 Sem dæmi má nefna að ef þrengsli aukast úr 80% í 90%
af þvermáli æðaholsins, þrefaldast viðnámið af völdum þrengsl-
anna. Hvort blóðþurrð í hjartavöðvanum hlýst af, ræðst af súrefn-
iskröfum hjartavöðvans sem margfaldast við áreynslu. Við lokun
kransæðar leggjast súrefnisháð efnaskipti mjög fljótlega af í þeim
hluta hjartavöðvans sem fær næringu og súrefni frá viðkomandi
æð og orkubirgðir ganga til þurrðar. Kreatínínfosfat eyðist upp
á nokkrum sekúndum eða mínútum en laktat hleðst upp vegna
loftfirrðrar öndunar (gerjunar). Einnig minnkar magn ATP en
niðurbrotsefni eins og ADP, AMP og adenósín hlaðast upp.16,17 Ef
blóðþurrð er viðvarandi lækkar sýrustig í vöðvafrumum hjartans
og kalíum tapast út úr þeim. Afleiðingin er sú að ATP fer undir
það lágmark sem nauðsynlegt er starfhæfum frumuhimnum og
frumudauði tekur við.18 Því fyrr sem þessari atburðarás er snúið
við, þeim mun meiri möguleikar eru á því að bjarga hjartavöðva-
frumum og gengur meðferð kransæðastíflu einmitt út á það.
Þótt æðakölkun sé dreifður sjúkdómur leggst hún mest á æðar
þar sem ákveðnar flæðisaðstæður ríkja. Há skerspenna (shear
stress), sem er mælikvarði á tog blóðstreymis á yfirborð æðaþels-
ins, verndar gegn æðakölkun.10 Þar sem æðar greinast eða truflun
verður í flæði eins og við iðuköst (turbulence) togar blóðstreymið
ekki í æðaþelið og skerspenna verður lág.19 Á slíkum stöðum byrj-
ar æðakölkunin og þróast hraðast vegna þess að verndandi áhrif
skerspennunnar vantar. Nýlegar rannsóknir hafa sýnt að há sker-
spenna ræsir tjáningu fjölmargra erfðavísa í æðaþelsfrumum sem
vernda æðavegginn meðal annars fyrir oxun og bólgu.10, 20
Þar sem skerspennan er lág hleypir æðaþelið kólesterólríkum
LDL-ögnum inn í æðavegginn í auknum mæli.20 Þar með hefst
æðakölkunarferlið (mynd 2a). Hátt LDL-magn í blóði eykur þessa
uppsöfnun en einnig aðrir þættir sem auka gegndræpi æða þelsins,
til dæmis hár blóðþrýstingur og aukið oxunarálag sem getur fylgt
sykursýki, reykingum og kæfisvefni.21, 22 Auk þess hefur stærð
LDL-agna áhrif á flæði þeirra í gegnum æðavegginn; því minni
og þéttari sem þær eru þeim mun greiðari er leið þeirra gegnum
æðaþelið.23 Litlar og þéttar LDL-agnir eru því sérstaklega skæðir
æðakölkunarvaldar og aukið magn þeirra í efnaskiptavillu skýrir
að verulegu leyti háa tíðni kransæðasjúkdóms hjá þeim sjúkling-
um. LDL binst próteóglykönum í innlagi slagæða og ef það nær að
oxast eða umbreytast á annan hátt, til dæmis með því að bindast
glúkósa (mynd 2b), þá hefst ferli þar sem oxað LDL örvar tjáningu
æðaþelsins á viðloðunarsameindum á yfirborði sínu. Þær laða að
og binda einkjarna átfrumur úr blóðinu, sem síðan pota sér inn í
innlag æðarinnar.24 Þessar átfrumur hafa við taka fyrir umbreytt
LDL og byrja að gleypa það í sig, sem er önnur helsta afleiðing
LDL-oxunar. Einnig skiptir máli að ekki er slökkt á viðtakanum
þótt fruman fyllist af kólesteróli. Að því kemur að átfruman stend-
ur á blístri og í smásjá lítur út eins og hún sé full af froðu. Þar
af er nafnið froðufruma ( foam cell) komið. Froðufrumur virkjast
einnig á ýmsan hátt (mynd 2b), til dæmis seyta þær ensímum sem
melta og veikja bandvefinn í skellunni. Einnig senda froðufrumur
frá sér boðefni (cytokín) sem laða að aðrar tegundir bólgufrumna,
einkum T-eitilfrumur (mynd 2c).25 Bólgufrumurnar hafa flókin
áhrif á meinmyndunarferlið, sumar örva meinþróunina en aðrar
hafa hamlandi áhrif.25
Verndandi þættir eins og lífefnafræðileg andoxunarkerfi og
HDL sem flytur burt kólesteról hamla gegn þessari framvindu.
Ef áhættuþættirnir sem kynda undir framþróun sjúkdómsins
hafa yfirhöndina gegn hinum verndandi þáttum, skapast ójafn-
vægi sem leiðir til þess á endanum að fitufylltar froðufrumur
deyja stýrðum frumudauða (apoptosis).26 Eftir situr fituinnihaldið,
aðallega kóle ster ól bundið fitusýrum. Þessi fita hleðst því upp í
utanfrumrými innlagsins og er eitt helsta einkenni fullmótaðrar
Y F i R l i T
Mynd 2a. Upphaf og meinþróun æðakölkunar. Æðakölkun byrjar með færslu LDL-
agna úr blóði í gegnum æðaþelið og þaðan í innlag slagæða. Þar geta agnirnar oxast,
sykrast eða umbreyst á annan hátt. Umbreyting LDL örvar tjáningu viðloðunarsam-
einda fyrir hvít blóðkorn á yfirborði æðaþels. LDL er síðan tekið upp af átfrumum í
gegnum sérstaka viðtaka.
Myndir 2a, b og c eru fengnar úr heimild 24 og birtar með leyfi New England Journal
of Medicine.