Læknablaðið - 01.12.2014, Blaðsíða 34

674 LÆKNAblaðið 2014/100
ST-hækkun kemur fram á hjartarafriti (ST elevation myocardial
infarction, STEMI) eða ekki (non-ST elevation myocardial infarction,
NSTEMI) (mynd 4).53 Í NSTEMI er drepið bundið við innsta hluta
vöðvans næst hjartaþelinu (subendocardialt) en við STEMI nær
drepið í gegnum alla eða nær alla þykkt hjartavöðvans. Alvar-
legasta form bráðs kransæðaheilkennis er skyndidauði, þegar
blóðsegamyndun í kransæð veldur svo mikilli truflun á blóðflæði
til hjartavöðvans að af hljótast alvarlegar sleglatakttruflanir sem
leiða til hjartastopps.53
Greining og helstu rannsóknir
Sjúklingar með brátt kransæðaheilkenni leita oftast á bráðamót-
töku vegna brjóstverkjar. Mikilvægt er að fyrsta mat fari fram fljót-
lega eftir komu með töku nákvæmrar sjúkrasögu og hjartarafrits.
Verknum er oft lýst sem herpings- eða þyngslatilfinningu undir
bringubeini eða þvert yfir brjóstið, gjarnan með leiðni upp í öxl, út
í handlegg, upp í háls, kjálka eða tungu. Stundum er verkurinn í
baki eða í ofanverðum kvið. Hafa ber í huga að konur lýsa gjarnan
hjartaverk með öðrum hætti en karlar og oft minna afgerandi.53
Stundum kvarta sjúklingarnir um mæði eða andþyngsli fremur en
brjóstverk. Er mæðin þá talin ígildi hjartaöngvar (angina equivalent).
Þessi birtingarmynd kransæðasjúkdóms sést oftar hjá sykursjúk-
um, konum og öldruðum.53 Við kransæðastíflu er einnig algengt
að sjúklingar finni fyrir köldum svita, ógleði eða uppköstum.
Hjartarafrit
Hjartarafrit er tekið strax við komu á bráðamóttöku og lagt mat á
hvort um sé að ræða ST-hækkun eða nýtt vinstra greinrof, sem eru
merki um brátt hjartadrep (mynd 4a). Gagnlegt er að bera hjarta-
rafritið saman við fyrri rit ef þau eru til. ST-hækkun sem tengist
kransæðastíflu er oftast ávöl (convex) og er miðað við að minnsta
kosti 2 mm hækkun í brjóstleiðslum V1-V3, en 1 mm í öðrum
leiðslum.53 ST-hækkun við kransæðastíflu þarf einnig að vera til
staðar í að minnsta kosti tveimur samliggjandi leiðslum.53 Rétt er
að hafa í huga að ST-hækkun getur sést við aðra sjúkdóma, eins
og gollurshúsbólgu, en breytingarnar eru þá gjarnan útbreiddar
og ST-hækkunin með íhvolfu (concave) lagi. Sjáist ekki ST-hækkun
eða nýtt vinstra greinrof á hjartalínuriti, er leitað að ST-lækkun,
sem er oftast lárétt og þarf að vera að minnsta kosti 1 mm að dýpt
til að teljast marktæk (mynd 4b).53 Sé ST-lækkun til staðar samfara
brjóstverk, er oftast um að ræða kransæðastíflu án ST-hækkunar
eða hvikula hjartaöng. Viðsnúnar T-bylgjur geta sömuleiðis verið
vísbending um bráða blóðþurrð.53 Hjartarafrirt í bráðri blóðþurrð
getur breyst hratt og því er gagnlegt að endurtaka rit innan
skamms tíma ef vafi leikur á greiningu.
Hjartaensím
Trópónín T er mælt strax við komu hjá sjúklingum með brjóst-
verk og endurtekið eftir þrjár klukkustundir eða fyrr ef klínísk
ábending er fyrir hendi. Séu tvær mælingar innan eðlilegra marka
eru afar litlar líkur (<1%) á hjartavöðvaskemmd.53 Slíkir sjúklingar
eru því útskrifaðir heim af bráðamóttöku en stundum er bætt við
álagsprófi eða öðrum rannsóknum til að meta líkur á stöðugum
kransæðasjúkdómi. Trópónín T telst hækkað ef það mælist yfir 15
ng/l eða hækkar um meira en 50% milli mælinga.53 Þessir sjúkling-
ar eru lagðir inn á hjartadeild til sérhæfðrar meðferðar. Trópónín T
hækkar oft umtalsvert í kransæðastíflu með ST-hækkun og getur
hækkunin greinst í blóði í allt að tvær vikur eftir drepið. Trópónín
T getur einnig hækkað við ýmsa aðra sjúkdóma, svo sem nýrna-
bilun, hjartabilun, lungnablóðrek, takttruflanir, heilaáföll eða bráð
veikindi af ýmsum toga.53 Alltaf verður því að túlka niðurstöður
trópónínmælinga í samhengi við fyrirliggjandi klínískar upplýs-
ingar og mikilvægt er að ákvörðun um mælinguna hvíli á ígrund-
uðum ábendingum.
Mæling á CK-MB er sjaldan notuð nú til dags en getur reynst
gagnleg í völdum tilfellum, ekki síst ef grunur leikur á nýju hjarta-
drepi innan tveggja vikna frá fyrri kransæðastíflu.53 Undir slíkum
kringumstæðum getur trópónín enn verið hækkað, en CK-MB
lækkar yfirleitt eftir 48 klukkustundir og ný hækkun á því getur
því hjálpað við greiningu (mynd 7).53
Hjartaómun
Bráð hjartaómun gerð við rúmstokk á bráðamóttöku getur verið
gagnleg ef grunur leikur á bráðum kransæðasjúkdómi, sérstak-
lega þegar hjartarafrit sýnir ekki óyggjandi vísbendingar um blóð-
þurrð.91 Leitað er að samdráttarskerðingu í vinstri slegli sem oftast
er takmörkuð við ákveðið blóðþurrðarsvæði. Ómskoðun undir
slíkum kringumstæðum er auðveld í framkvæmd og gefur að auki
upplýsingar um stærð og þykkt vinstri slegils, ástand hans í hlé-
bili, útlit á hjartalokum, vídd ósæðarrótar og þykknun á eða vökva
í gollurshúsi. Stækkun á hægri slegli og lungnaháþrýstingur geta
verið vísbendingar um lungnarek. Einnig fást upplýsingar um
ýmislegt annað sem getur verið hjálplegt við mismunagreiningu
brjóstverkja og mæði.92
Y F i R l i T