Læknablaðið - 01.12.2014, Blaðsíða 32

672 LÆKNAblaðið 2014/100
Mynd 4a. Hjartarafrit hjá sjúklingum með bráða kransæðastíflu. Nýtilkomið vinstra
greinrof eða ST-hækkanir í tveimur samliggjandi leiðslum benda til algerrar lokunar á
kransæð (STEMI).
Mynd 4b. Hjartarafrit hjá sjúk-
lingi með brátt kransæðaheilkenni
(UAP/NSTEMI). Ritið sýnir
dæmigerðar flatar ST-lækkanir
meira en 1 mm frá grunnlínu og/
eða viðsnúna T-bylgju.
Mynd 5. Ísótópaskannmynd af hjarta, tekin bæði í hvíld og við álag.
T fengið aðalhlutverkið, en það er stýriprótein í samdráttarkerfi
hjartavöðva sem lekur út úr frumunum við lítinn áverka.51-53
Hjartarafrit: Hjartarafrit er tekið af öllum sjúklingum sem
grunaðir eru um hjartasjúkdóm, hverju nafni sem hann nefnist. Þó
verður að hafa í huga að eðlilegt hjartarit tekið í hvíld útilokar ekki
kransæðasjúkdóm. Hins vegar geta merki um eldra hjartadrep sést
á hjartarafriti þótt sjúklingur hafi ekki sögu um fyrra hjartaáfall.
Rit sem er tekið meðan sjúklingur hefur brjóstverk getur leitt í ljós
ST-breytingar sem rekja má til blóðþurrðar (mynd 4a). Hjartslátt-
aróregla, merki um vinstri slegilsþykknun og vinstra greinrof eru
einnig mikilvægar upplýsingar sem fást með hjartarafriti (mynd
4b).54-57 Sjaldan er talin ástæða til þess að gera sérhæfðar rann-
sóknir á einkennalausum einstaklingum.58
Hjartaómun: Þrengsli í kransæðum greinast sjaldan með hjarta-
ómskoðun. Engu að síður gefur rannsóknin ríkulegar upplýsingar
um byggingu hjartans og starfsemi. Hún gegnir því mikilvægu
hlutverki við mat á sjúklingum sem grunaðir eru um eða greinast
með kransæðasjúkdóm. Stærð og þykkt vinstri slegils er metin
og útstreymisbrot hans reiknað. Starfsemi hjartaloka er skoðuð
og kannað hvort lungnaháþrýstingur sé til staðar. Hjartaómun
getur afhjúpað svæðisbundna samdráttarskerðingu hjá sjúklingi
sem ekki hefur þekktan kransæðasjúkdóm og bent til eldra þög-
uls hjartaáfalls. Skert starfsemi vinstri slegils í hlébili (diastolic
dysfunction) getur einnig verið merki um kransæðasjúkdóm. Með
hjartaómun má staðfesta eða afsanna aðra sjúkdóma sem geta
valdið brjóstverkjum og hjartaöng, til dæmis gollurshúsbólgu,
ósæðarlokuþrengsli eða ofþykknunarsjúkdóm í hjartavöðva. Ný
og sérhæfð tækni við hjartaómun, eins og vefja-Doppler og mat á
starfsemi hjartavöðva með vöðvahnitsmælingum (myocardial strain
imaging) geta sýnt breytingar, bæði í slagbili og hlébili við fremur
væga blóðþurrð.58-61
Röntgenmynd af brjóstholi: Upplýsingar um hjartastærð,
lungnaæðar og vökva í brjóstholi eru mikilvægar við mat á öll-
um hjartasjúklingum.62,63 Röntgenmynd af brjóstholi gefur einnig
mikilvægar upplýsingar við mismunagreiningu brjóstverkja.
Rannsóknin er gagnleg hjá sjúklingum með lungnasjúkdóma
eða brjóstverki sem ekki eru dæmigerðir fyrir blóðþurrð í hjarta.
Breikkað miðmæti á röntgenmynd getur til dæmis bent til víkkaðr-
ar ósæðar vegna ósæðarflysjunar.
Álagspróf og myndgreiningarrannsóknir
Í mörgum tilfellum er hægt að staðfesta greiningu kransæða-
sjúkdóms með ofangreindum lykilrannsóknum en stundum getur
þurft að rannsaka sjúklinginn frekar með sérhæfðari hjartarann-
sóknum:
Álagspróf: Við áreynslu margfaldast súrefnisþörf hjartans og
jafnframt kröfur um blóðflæði um kransæðakerfið. Álagspróf eru
gerð til þess að meta hvort einkenni kransæðasjúkdóms sem ekki
gera vart við sig í hvíld komi fram undir álagi. Þau gefa að auki
upplýsingar um áreynslugetu og horfur.64 Álagspróf er ekki ráð-
legt að gera hjá sjúklingum með óstöðugan kransæðasjúkdóm, til
dæmis hvíldarverk síðasta sólarhringinn. Prófin eru ýmist gerð á
þrekhjóli eða göngubretti, eða álag á hjartað aukið með lyfjum, til
dæmis dóbútamíni, adenósín eða dípýridamóli.65, 66
Álagspróf með hjartalínurit: Þetta er langmest notaða aðferðin
við álagspróf, bæði hér á landi og annars staðar. Hún hefur þann
kost að vera ódýr, er tiltölulega hættulítil og krefst hvorki flókins
tækjabúnaðar né mikils mannafla.67, 68 Leitað er að vísbendingum
um kransæðasjúkdóm sem getur komið fram í ST-lækkunum á
hjartariti (mynd 4b), takttruflunum frá sleglum eða blóðþrýstings-
falli við álag. Helsti ókostur álagsprófs með hjartariti er hins vegar
sá að jákvætt forspárgildi prófsins er lágt, eða um 70% hjá körlum
en einungis um 50% hjá konum.69, 70 Jákvætt álagspróf gefur vís-
bendingu um kransæðasjúkdóm og ætti í öllum tilfellum að leiða
til lyfjameðferðar.58 Ef lyfjameðferð skilar ekki tilætluðum árangri
eða merki um hættulegan kransæðasjúkdóm koma fram í álags-
prófi, kemur til álita að senda sjúklinginn í hjartaþræðingu.
Álagshjartaómun: Þessi rannsókn er valkostur þegar ekki er
hægt að framkvæma venjulegt álagshjartalínurit eða þegar niður-
staða þess er óljós. Rannsóknin hentar vel hjá sjúklingum með
ódæmigerða brjóstverki, sérstaklega hjá konum með óljósa brjóst-
verki. Einnig hjá sjúklingum sem áður hafa farið í kransæðavíkk-
un eða hjáveituaðgerð og fá aftur einkenni að nýju.71,72 Kannað
er hvort svæðisbundin samdráttarskerðing kemur fram við álag.
Rannsóknina má einnig nota til þess að meta lífvænleika í hjarta-
vöðva hjá sjúklingum með langt genginn kransæðasjúkdóm.58
Ísótópa-blóðflæðirannsóknir: Þessar rannsóknir gefa mögu-
leika á því að sýna blóðflæði um hjartavöðvann á myndrænan hátt.
Mæld er upptaka hjartavöðvafrumna á geislavirkum ísótóp, oftast
Tecnicium 99 M. Álag á hjartað er síðan framkallað með þrekjóli,
göngubretti eða lyfjum, aðallega adenósíni. Þar sem upptakan í
hjartavöðva stendur í réttu hlutfalli við blóðflæðið, fæst svæðis-
Álag
Hvíld
Álag
Hvíld
Y F i R l i T