Læknablaðið - 01.12.2014, Blaðsíða 33

LÆKNAblaðið 2014/100 673
Mynd 6.
Tölvusneiðmynd
sem sýnir verulegar
æðakölkunarbreytingar
í efsta og miðhluta
framveggskvíslar vinstri
kransæðar (LAD). Ör
bendir á mestu þrengslin
ofarlega í æðinni.
Mynd 7. Hækkanir á hjartaensímum eftir brátt hjartadrep. Mynd: Guðbjörg
Tómasdóttir.
bundinn mælikvarði á þær breytingar sem verða við álag. Mest
er notuð svokölluð SPECT-rannsókn (single photon emission cardiac
tomography).73,74 Komi fram svæði með minna blóðflæði við álag,
bendir það til kransæðasjúkdóms (mynd 5). Rannsóknin hentar
einkum hjá sjúklingum með vinstra greinrof á hjartalínuriti eða
gangráðstakt sem gerir mat á ST-breytingum á hjartalínuriti erf-
itt.75 Rannsóknin er nokkuð tímafrek og kostnaðarsöm, felur í sér
geislaáhættu og aðgengi að henni er takmarkað. PET-ísótópaskann
(positron emission tomography) hefur ákveðna yfirburði yfir hefð-
bundna ísótóparannsókn, er mun næmari til að meta blóðflæði í
hjartavöðva og getur þannig greint smáæðasjúkdóma. Aðgengi að
rannsókninni er hins vegar takmarkað og hún er mun dýrari en
hefðbundin ísótóparannsókn.76
Segulómun: Ágæt rannsókn til þess að meta lífvænleika hjarta-
vöðva hjá sjúklingum með dreifðan kransæðasjúkdóm, til dæmis
ef samdráttur vinstri slegils er skertur eftir hjartaáfall. Segulómun
getur hjálpað til við mat á því hvort sjúklingur hafi gagn af krans-
æðavíkkun eða hjáveituaðgerð.58 Líkt og álags-hjartaómun er hægt
að framkvæma álagssegulómun með lyfjum, til dæmis þegar hefð-
bundin ómskoðun er ófullnægjandi.77,78 Þessi rannsóknaraðferð
hefur þó lítið verið notuð hér á landi.
Tölvusneiðmynd af kransæðum: Þegar hefðbundið álagspróf
og áhættumat gefa ekki afgerandi niðurstöðu er þetta gagnleg
rannsókn, sérstaklega hjá sjúklingum með litlar eða miðlungs lík-
ur á kransæðasjúkdómi.75,79 Eðlileg rannsókn er talin útiloka krans-
æðasjúkdóm.80 Magn æðakölkunar má meta með Agatston-kalk-
kvarða sem er staðlaður fyrir aldur og kyn.81 Með skuggaefnisgjöf
má fá fram þrívíddarmyndir af kransæðum (mynd 6), en þreng-
ingar á þessum myndum eru stundum ofmetnar í samanburði við
kransæðamyndatöku með hjartaþræðingu. Hjá eldri sjúklingum
eru meiri líkur á kalkbreytingum í kransæðum sem torveldar úr-
lestur og mat á þrengslum.82 Rannsóknin er því gagnslítil hjá þeim
sem komnir eru yfir miðjan aldur.83 Ekki er heldur mælt með tölvu-
sneiðmyndum þegar miklar líkur eru taldar á kransæðasjúkdómi.
Í slíkum tilfellum er kransæðamyndataka markvissari rannsókn.84
Kransæðamyndataka: Þegar rannsóknir gefa til kynna krans-
æðasjúkdóm og lyfjameðferð hefur ekki skilað tilætluðum árangri
er gerð kransæðamyndataka með hjartaþræðingu. Æðaleggur er
þræddur í gegnum slagæð við úlnlið eða í nára og skuggaefni
sprautað inn í bæði kransæðaopin. Þannig er hægt að meta ná-
kvæmlega þrengingar í helstu kransæðagreinum. Ef vafi leikur
á að kransæðaþrengsli séu marktæk, er hægt að þræða sérstakan
þrýstingsvír yfir kransæðaþrengslin og mæla hlutfallslegt þrýst-
ingsfall ( fractional flow reserve, FFR) yfir þau. Mælingin er gerð
eftir gjöf adenósíns í æð sem víkkar kransæðarnar. FFR-gildi undir
0,80 bendir til þess að þrengslin séu marktæk og valdi blóðþurrð í
hjartavöðvanum.60 Kransæðamyndataka er óhjákvæmilegur und-
anfari kransæðaaðgerða, hvort sem er með kransæðavíkkun eða
skurðaðgerð. Hún gefur hins vegar ekki nákvæma mynd af magni
æðakölkunar í æðaveggnum eða tilvist æðakölkunarskellna sem
ekki þrengja æðina en geta engu að síður rofnað og valdið bráðu
kransæðaheilkenni.85 Kransæðamyndataka með hjartaþræðingu
er ekki hættulaus rannsókn, hún veldur talsverðri geislun og get-
ur leitt til fylgikvilla, svo sem heilablóðfalls, hjartsláttartruflana
eða slagæðaáverka.86 Því hefur verið lögð vaxandi áhersla á aðrar
myndgreiningarrannsóknir eins og ísótópablóðflæðirannsóknir,
álagshjartaómun eða tölvu sneiðmynd af kransæðum áður en til
kransæðaþræðingar kemur.59 Engu að síður eru ekki skýrar línur
í klínískum leiðbeiningum um hvernig eigi að nota þessar rann-
sóknir í mati á sjúklingum með brjóstverki, eða hvaða rannsóknir
eigi að nota í mismunandi tilvikum.87 Nýleg bandarísk rannsókn á
tæplega 55.000 sjúklingum sem leituðu sér læknisaðstoðar vegna
brjóstverkja og gruns um blóðþurrð í hjarta sýndi mikinn mun
í notkun myndgreiningar rannsókna milli þeirra 224 sjúkrahúsa
sem rannsóknin náði til, eða allt frá 0,2% til 56%.88 Mikil notkun
þessara rannsókna tengdist aukinni notkun hjartaþræðinga en
hafði ekki áhrif á fjölda aðgerða eða tíðni endurinnlagna. Rann-
sóknin leiddi þannig í ljós verulega sóun þar sem dýrum rann-
sóknum var beitt án sýnilegs ávinnings.87
Brátt kransæðarheilkenni og kransæðastífla
Brátt kransæðaheilkenni er samheiti yfir ástand sem á rætur að
rekja til bráðrar blóðþurrðar í hjartavöðva. Æðakölkunarsjúk-
dómur í kransæðum og rof í æðakölkunarskellu liggur yfirleitt til
grundvallar en einnig koma við sögu truflun á starfsemi æðaþels,
blóðsegamyndun og herpingur í vöðvalögum kransæðanna.89, 90
Ástandið einkennist yfirleitt af brjóstverkjum sem geta komið ým-
ist í hvíld eða við minni háttar áreynslu og standa í 10-15 mínútur
eða lengur. Bráðu kransæðaheilkenni má skipta í fjórar mismun-
andi birtingarmyndir: a) hvikula hjartaöng, b) hjartavöðvadrep án
ST-hækkunar, c) hjartavöðvadrep með ST-hækkun, og d) skyndi-
dauða vegna bráðrar lokunar á kransæð.91
Vægasta formið er hvikul hjartaöng sem er til staðar þegar blóð-
þurrð leiðir til einkenna en ekki til hjartavöðvadreps samkvæmt
endurteknum trópónínmælingum. Sé um alvarlegri blóðþurrð
að ræða kom fram merki um hjartavöðvaskemmd með trópónín-
hækkun (mynd 7). Brátt hjartadrep er síðan flokkað eftir því hvort
Y F i R l i T