Tímarit hjúkrunarfræðinga - 01.10.2008, Blaðsíða 47

FRÆÐSLUGREIN
Þessa sögu og hundrað aðrar geta margir hjúkrunarfræðingar
á bráðadeildum skrifað. Sögurnar eru hver annarri líkar og þrátt
fyrir slæman endi eru þær endurteknar mánuð eftir mánuð og
ár eftir ár, en hvers vegna og hvað er til ráða?
í sögunni eru nokkur atriði sem vert er að skoða nánar.
Breytingar á ástandi sjúklingsins bar ekki brátt að og fjölmörg
fyrirboðaeinkenni voru til staðar. Ef hjúkrunarfræðingur hefði
þekkt fyrirboðaeinkenni, skoðað breytingar á lífsmörkum yfir
lengri tíma og tengt heildarsjúkdómsmynd þá hefði hann fyrr
greint versnandi ástand. Enn fremur vekur athygli að þegar
hjúkrunarfræðingi er Ijóst að sjúklingur er alvarlega veikur þá
eru verkferlar með þeim hætti að viðeigandi meðferð er hafin
of seint. í sögulok er sjúklingurinn kominn á gjörgæsludeild þar
sem hann fær flókna og dýra meðferð sem þekkt er fyrir ýmsa
fylgikvilla.
Öryggi sjúklinga
Öryggi sjúklinga er verulega ógnað vegna alvarlegra bresta í
verklagi og innra umhverfi sjúkrastofnana. Þessar upplýsingar
komu fram árið 1999 í tímamótaskýrslu Heilbrigðisstofnunar
Bandaríkjanna, IOM (Institute of Medicine), þar sem áætlað
var að allt að 98.000 sjúklingar létust árlega á þarlendum
sjúkrahúsum vegna atvika sem komast hefði mátt hjá.
Fjölmargar rannsóknir, einkum frá Bandaríkjunum og Bretlandi,
hafa stutt þessar niðurstöður og m.a. leitt í Ijós að ákveðnir
þættir, s.s. skortur á hjúkrunarfræðingum, ónóg þekking
og þjálfun starfsfólks, óljósir verkferlar og vinnureglur, óskýr
fyrirmæli, léleg skráning, tíðir flutningar sjúklinga milli deilda og
samskiptavandamál, hafa áhrif á tíðni dauðsfalla og annarra
alvarlegra atvika.
Alvarleg atvik eru einnig rakin til þess að ekki er brugðist
tímanlegaviðsvokölluðumfyrirboðaeinkennum, þ.e. breytingum
á hjartslætti, blóðþrýstingi, öndunartíðni, meðvitund og
þvagútskilnaði, en rannsóknir hafa sýnt að breytingar á þessum
þáttum öðrum fremur eru undanfari alvarlegs ástands sjúklings.
Bent hefur verið á að allt að 6-8 klukkustunda aðdragandi er
að atvikum á borð við öndunar- eða hjartastopp eða versnandi
ástandi sem leiðir til gjörgæsluvistunar (Hillman ofl., 2002).
Atriði eins og skortur á hjúkrunarfræðingum og ófullnægjandi
þekking og þjálfun geta leitt til þess að sjúklingar, sem eru í
sérstakri hættu og þurfa meira en hefðbundið eftirlit, eru ekki
greindir tímanlega og fá því meðferð of seint eða eru greindir
en fá ekki viðeigandí meðferð nægilega snemma (failure to
rescue). Því er mikilvægt að hjúkrunarfræðingar hafi tíma til að
meta sjúklinga á heildrænan hátt, s.s. lífsmörk, vökvajafnvægi
og blóðrannsóknir, og greini fyrirboðaeinkenni snemma í
veikindaferli sjúklings og bregðist skjótt og rétt við.
Víða erlendis hafa heilbrigðisyfirvöld gripið til viðamikilla aðgerða
vegna þessara alvarlegu tíðinda af öryggi sjúklinga. Úrbætur
beinast m.a. að því að styrkja vöktun og eftirlit með sjúklingum
á legudeildum og tryggja skjót viðbrögð við breytingum á
ástandi þeirra. Ekkert bendir til að öryggi sjúklinga sé betur
komið á Landspítala en lýst er á breskum og bandarískum
sjúkrahúsum og því full ástæða til að taka niðurstöður erlendra
rannsókna alvarlega og bregðast við. í meistararannsókn, sem
gerð var á Landspítala árið 2006, kom m.a. fram að eftirlit
með alvarlega veikum sjúklingum á legudeildum mætti bæta
og var öndun það lífsmark sem sjaldnast var metið (Þorsteinn
Jónsson, 2007).
Endurskilgreining gjörgæslu
Ýmis erlend fagsamtök á heilbrigðissviði hafa lagt til að
hlutverk gjörgæsludeilda sé endurskoðað og starfshættir
endurskilgreindir í kjölfar upplýsinga um mistök á sjúkrahúsum.
Árið 2000 gerði heilbrigðismálastofnunin í London athugun á
gjörgæsluþjónustu í Bretlandi og komst að þeirri niðurstöðu
að gjörgæsluþjónustu skuli skoða á heildrænan hátt og efla
og leggja sérstaka áherslu á þarfir gjörgæslusjúklinga sem
einstaklinga (Department of Health, 2000). Áður var litið svo á
að gjörgæslumeðferð væri einungis hægt að veita á skilgreindu
rými, þ.e. inni á gjörgæsludeildum. Seinni tíma skilgreining
á gjörgæslu er að hún sé sérhæfð starfsemi fremur en
afmörkuð deild (intensive care without walls) og ákveðnir þættir
starfseminnar geti í mörgum tilvikum farið fram utan veggja
gjörgæsludeilda (Hillman, 2002). Gjörgæsluþjónusta erlendis
hefur því í meira mæli verið flutt til sjúklingsins í stað þess að
leggja sjúklinginn inn á gjörgæsludeild.
Það eru einkum þrír þættir í þjónustu nútímasjúkrahúsa
sem liggja til grundvallar því að hugtakið gjörgæsla var
endurskilgreint. í fyrsta lagi eru sjúklingar á legudeildum
veikari nú en áður var. Öldruðum hefur fjölgað, legutími styst
og getan til að veita flókna meðferð aukist í kjölfar aukinnar
þekkingar og tækni. Alvarlega veikir sjúklingar, sem áður voru
vistaðir á gjörgæsludeildum, fá nú alla meðferð á legudeild.
Þessi þróun hefur leitt til þess að bráðleiki sjúklinga (patient
acuity) á legudeildum hefur aukist ár frá ári og t.d. hækkaði
meðalhjúkrunarþyngd á legudeildum LSH milli áranna 2003
og 2007 um 6,19% (Starfsemisupplýsingar LSH). í öðru lagi
er fjárhagslega óhagkvæmt að sinna öllum sem eru alvarlega
veikir á gjörgæslu. Legupláss á gjörgæsludeildum eru bæði
takmörkuð og dýr. Legudagur á gjörgæsludeildum LSH er
þrisvar sinnum dýrari en legudagur á almennri legudeild
og því er nauðsynlegt að nýta gjörgæsludeildir sem best. í
þriðja lagi hafa rannsóknir sýnt að ýmis alvarleg atvik, sem
leiða til óvæntra innlagna á gjörgæsludeild, s.s. öndunar- og
hjartastopp og jafnvel óvænt dauðsföll, er hægt að fyrirbyggja
ef tekið er snemma eftir fyrirboðaeinkennum og brugðist skjótt
og rétt við.
Gjörgæsluteymi
Á stærri sjúkrahúsum erlendis er þjónusta gjörgæsludeilda við
sjúklinga á almennum legudeildum mikilvægur þáttur í að efla
öryggi og gæði og má þar nefna eftirlit eftir útskrift og ráðgjöf
vegna alvarlega veikra sjúklinga. Undanfarin ár hefur athyglin
beinst að ákveðnu skipulagi svokallaðra gjörgæsluteyma sem
voru upphaflega skipulögð í Ástralíu og Bretlandi um miðjan
Tímarit hjúkrunarfræöinga - 4. tbl. 84. árg. 2008
45