Læknablaðið - nov 2020, Qupperneq 19

L ÆK N A BL AÐIÐ 2020/106 513
S J Ú K R A T I L F E L L I
Tilfelli 1
72 ára karlmaður leitaði á heilsugæslu vegna verkja í utanverðum
mjöðmum með leiðni niður í kálfa. Hann var með eymsli í vöðvum
þjóa, aftan á lærum og kálfum. Hann var ekki með einkenni frá
kviði og var ekki veikindalegur. Læknir hans á heilsugæslu sendi
hann í blóðprufu sem sýndi verulega hækkun á ALT og GGT (tafla
I). Haft var samband við göngudeild meltingarlækninga og beðið
um frekari uppvinnslu. Hann fór því aftur í blóðprufu á Landspít-
ala síðar sama dag, sem sýndi stórvægilega hækkun á lifrargild-
um. Sýni voru einnig send í veiru- og ónæmisrannsóknir.
Maðurinn kom til viðtals og læknisskoðunar á göngudeild
meltingarlækninga degi síðar. Enn voru helstu einkenni verkir
og eymsli í vöðvum mjaðma sem leiddu niður eftir aftanverðum
lærum í kálfa. Lýsti hann einnig nætursvita en hafði mælt sig og
var hitalaus. Þvag sagði hann hafa verið nokkuð dökkt í þrjá daga.
Einu lyf sem hann hafði tekið nýlega voru acetýlsalicýlsýra dag-
lega, ætihvönn daglega (hafði hætt inntöku þremur dögum fyrir
komu) og parasetamól 1g í þrjú skipti. Maðurinn neytti áfengis í
hófi. Við skoðun var hann hitalaus og með væga gulu í augnhvít-
um en ekki fundust önnur teikn lifrarsjúkdóms. Hann hafði farið
til Danmerkur rétt fyrir upphaf einkenna, til Þýskalands tveimur
mánuðum fyrr og til Spánar þremur mánuðum fyrir upphaf ein-
kenna.
Ómskoðun á lifur, gallvegum og brisi sýndi ekkert afbrigðilegt.
Veiruleit að HIV, lifrarbólgu A, B, og C sem og Epstein Barr (EBV)
og Cytomegaloveiru (CMV) reyndist neikvæð á degi þrjú. Ónæm-
isprufur sýndu vægt hækkað ANA en neikvætt AMA og SMA.
Vegna mikilla vöðvaverkja fékk hann lyfseðil fyrir tramadóli sem
honum fannst ekki gagnast og síðar gabapentíni um skamma hríð
sem dró úr verkjunum.
Afráðið var að taka lifrarsýni og sent var blóðsýni í leit að lifrar-
bólgu E til rannsóknarstofu í Þýskalandi. Meinafræðisýnið frá
lifrinni sýndi bráða lifrarbólgu. Lifrarvefurinn var eðlilega upp-
byggður en með áberandi bólgufrumuíferð innan um lifrarfrumu-
vefinn og nokkuð áberandi lifrarfrumudauða (mynd 1). Það sáust
áberandi útþandar og hrörnaðar lifrarfrumur og á portal-svæðum
var íferð eitilfrumna og kleyfkyrndra bólgufrumna nokkuð áber-
andi (mynd 2). Samfall sást í lifrarvef vegna dreps á lifrarfrumum.
Járnlitun var neikvæð og bandvefur var ekki aukinn. Þannig var
um að ræða bráða lifrarbólgu, sem var ekki sértæk með tilliti til
orsakar en myndi geta samrýmst bráðri lyfja- eða eiturefnaorsak-
aðri lifrarbólgu, sem og veiru- eða mögulega sjálfsofnæmislifrar-
bólgu.
Framgangi sjúkdómsins var fylgt eftir með blóðprufum. Á
16. degi barst niðurstaða blóðrannsóknar sem sýndi mikið magn
HEV RNA, en ekki reyndist unnt að leita að IgG- og IgM-mótefn-
um þar sem blóðmagnið í sýninu var of lítið. Einkenni og gangur
lifrargildishækkana renndu frekari stoðum undir greininguna.
Sjúklingurinn kann að hafa smitast af lifrarbólgu E á tyrkneskum
veitingastað í Þýskalandi (Berlín) tveimur mánuðum fyrr, þó það
sé með öllu ósannað. Sjúklingurinn náði sér að fullu án frekari
inngripa og lifrarprufur voru orðnar eðlilegar eftir 7 vikur.
Tilfelli 2
53 ára karlmaður leitaði á heilsugæslu með væga gulu. Hann
hafði undanfarna viku haft verki í hægri neðri fjórðungi kviðar
með leiðni í hægra eista, og var með hitaslæðing við upphaf ein-
kenna. Þvag var dökkt og lýsti hann kláða í húð, vöðvaverkjum
og flökurleika án uppkasta. Tekin voru lifrarpróf sem reyndust
Tafla I. Mæld lifrargildi í blóði hjá sjúklingi 1 í eftirfylgd. Dagur 1 er komudagur á Landspítala.
Tilfelli 1 AST (n<45) ALT (n<70) GGT (n<115) Bil (5-25) ALP (35-105)
Dagur 1 (Hg) 910 272 25
Dagur 1 (Lsp) 2902 2190 472 58 182
Dagur 3 2541 4017 71 193
Dagur 7 2779 4395 278 167 189
Dagur 9 1560 3037 290 185 166
Dagur 11 644 1681 238 197 150
Dagur 24 141 229 159 103 101
Dagur 50 29 36 106 34 69
Tafla II. Lifrargildi í blóði hjá sjúklingi 2 í eftirfylgd. Dagur 1 er komudagur á Landspítala.
Tilfelli 2 AST (n<45) ALT (n<70) GGT (n<115) Bil (5-25) ALP (35-105)
Dagur 1 147 930 182 67 327
Dagur 3 75 604 172 69 329
Dagur 9 84 249 112 57 251
Dagur 22 132 361 81 27 182
AST = Aspartate transamínasi, ALT = Alanine transamínasi, GGT = Gamma-glutamyl transferasi, Bil = Bilirúbín, ALP = Alkalískur fosfatasi,
Hg = Heilsugæsla, Lsp = Landspítali