Læknablaðið - 01.01.2022, Blaðsíða 19

L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108 19
eins og stórfrumuæxla (large cell carcinoma) og krabbalíkis (carcin-
oid) hefur fækkað.17
Í síðustu uppfærslu á flokkun lungnakrabbameina (WHO,
2015)17 breyttist flokkun kirtilkrabbameina töluvert og eru þau nú
flokkuð eftir ráðandi mynstri í ljóssmásjá. Nú eru til forstig ill-
kynja breytinga ef stærðin er minni en 3 cm og einungis sést svo-
kallað „lepidic“ vaxtarmynstur sem kemur í stað bronchoalveolar
krabbameins (BAC). Ef slím finnst í slíkum æxlum eru þau hins
vegar flokkuð sem ífarandi slímmyndandi krabbamein. Vegna
nýjunga í krabbameinslyfjameðferð kirtilkrabbameina eru nú
gerðar meiri kröfur um nákvæmari vefjaflokkun, enda eru kom-
in til sögunnar líftæknilyf sem geta bælt vaxtarþætti með því að
hemla sértæka yfirborðsviðtaka æxlisfrumnanna.18 Jafnframt eru
mótefnalitanir gerðar á æxlisvef strax við greiningu til að staðfesta
uppruna þeirra í lungum.
Frumugreining getur í völdum tilfellum komið í stað hefð-
bundinnar vefjagreiningar á æxlisvef. Með berkju- eða ómspegl-
un er fínnálar-frumusýni tekið úr eitlum eða frumæxli.19 Í þess-
um speglunum skoðar frumumeinafræðingur sýni jafnóðum
á staðnum. Þannig er tryggt að fullnægjandi sýni liggi fyrir til
að byggja á fljótgreiningu (rapid on-site evaluation). Lokagrein-
ing er síðan gefin út eftir ítarlegri skoðun. Frumugreiningu má
einnig nýta við fínnálarástungu á lungnaæxli sem gerð er með
aðstoð tölvusneiðmynda og hafa færri fylgikvilla en hefðbundin
grófnálarstunga. Röntgenlæknir staðsetur þá nál í jaðri æxlis og
frumumeinafræðingur tekur sýni sem strokið er á gler og er skoð-
að strax. Í þessum sýnatökum er hluti sýnisins hertur í alkóhóli og
úr honum útbúinn frumumassi (cell block). Á honum má síðan gera
mótefnalitanir sem í mörgum tilvikum eru sambærilegar þeim
sem gerðar eru á hefðbundnu vefjasýni.20 Magn illkynja frumna
í slíkum frumumassa nægir þó ekki alltaf til að hægt sé að gera
sameindameinafræðilegar rannsóknir á æxlinu.
Sameindameinafræðirannsóknir
Á meinafræðideild Landspítala er háhraða-raðgreining (next
generation sequencing, NGS) notuð til að leita að stökkbreytingum
í æxlisvef. Í kirtilkrabbameinum úr lungum er leitað að stökk-
breytingum í EGFR-, KRAS-, BRAF- og ERBB2-viðtökum, en þeir
gefa til kynna hvort æxlið sé næmt fyrir meðferð með sértækum
líftæknilyfjum. Mikilvægastar eru stökkbreytingar í EGFR-viðtök-
um en þær finnast í æxlum 10-15% sjúklinga af evrópskum upp-
runa með lungnakrabbamein af kirtilfrumugerð.21 Samrunagen
geta einnig verið lyfjamark í kirtilfrumuæxlum og finnast í um
10% þeirra.21 Af þeim eru ALK- og ROS1-samrunagen algengust
og eru þau nú greind með ónæmislitunum og jákvæð svör síðan
staðfest með FISH ( fluorescence in situ hybridization). Hér á landi er
nú unnið að greiningu fleiri samrunagena sem teljast lyfjamörk
líftæknilyfja, svo sem RET, NTRK1/2/3, auk ákveðinna splæsi-
afbrigða MET.22 Þegar notuð eru lífttæknilyf sem sniðin eru að
ákveðnum genabreytingum geta krabbameinsfrumur myndað þol
Tafla I. Stökkbreytingar, samrunagen, aðrir lífmarkar í kirtilfrumu-lungnaæxlum og sértæk krabbameinslyfjameðferð.
Gen Tegund genabreytingar Þýðing fyrir lyfjaval
Dæmi um sértæka
krabbameinslyfja­
meðferð
EGFR Stökkbreytingar/úrfellingar
Algengustu breytingarnar sem miðla næmi við EGFR-hemlum eru í
útröðum 19 og 21. Aðrar sjaldgæfari breytingar í útröðum 18 og 20
valda ýmist næmi eða ónæmi gegn EGFR-hemlum
osimertinib, erlotinib
KRAS Stökkbreytingar
Algengustu breytingar í KRAS eru í tákna 12, en aðrar breytingar
finnast einnig. Lyf við G12C eru í þriðja fasa lyfjatilrauna, en sú
breyting er algengust í lungnaæxlum

BRAF Stökkbreytingar
Algengasta breyting BRAF er V600 og getur miðlað næmi við BRAF og
MEK-hemla
vemurafenib/dabrafenib +
mekinist
ERBB2 Stökkbreytingar
Stökkbreytingar í útröð 20 geta miðlað næmi við Her2-miðaðri
meðferð, en reynsla er enn takmörkuð
traztuzumab
ALK Samrunagen
Mörg ALK-samrunagen þekkt. Algengastur er samruni ALK og EML4.
Miðlar næmi við ALK-hemla
alectinib, crizotinib
ROS1 Samrunagen Ýmis gen finnast í samruna við ROS1 og miðla næmi við ROS1-hemla crizotinib, entrectinib
RET Samrunagen Ýmis gen finnast í samruna við RET og miðla næmi við RET-hemla cabozantinib
NTRK1/2/3 Samrunagen
Ýmis gen finnast í samruna við NTRK1/2/3 og miðla næmi við NTRK-
hemla
larotrectinib, entrectinib
MET Magnanir/úrfellingar
Stökkbreytingar sem valda tapi á útröð 14 í MET, og mikil MET-mögnun
miðla næmi við MET-hemla
cabozantinib, crizotinib
Aðrir lífmarkar
PDL-1 Tjáning metin með IHC-litun
Hlutfall jákvæðra frumna metið í æxlisvef sem gefur vísbendingu um
næmi við ónæmismeðferð
pembrolizumab,
atezolizumab, nivolumab,
durvalumab
Y F I R L I T S G R E I N