Læknablaðið - 01.01.2022, Blaðsíða 23

L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108 23
myndrannsóknum og vefjasýnatökum, en meinafræðistigun
(pTNM) þegar vefjaskoðun eftir brottnám æxlis liggur fyrir. Lagt
er mat á stærð æxlis (T), útbreiðslu þess í eitla (N) og önnur líffæri
(M). Í töflu III eru fjórir stigunarflokkar TNM-kerfisins sýndir en
þessar upplýsingar eru síðan notaðar til að spá fyrir um horfur
sjúklinga og ákvarða meðferð.34
Stigunarkerfi smáfrumukrabbameins hefur löngum verið ein-
faldara og skiptist í tvö stig, takmarkaðan sjúkdóm og útbreiddan
sjúkdóm.35 Í takmörkuðum sjúkdómi er krabbameinið bundið við
lunga og brjósthol sömu megin og æxlið, auk miðmætiseitla og
eitla ofan við viðbein, en miðað er við að svæðið geti rúmast innan
eins geislasvæðis. Útbreiddur sjúkdómur greinist í 70% tilfella en
þar eru fjarmeinvörp nær alltaf til staðar eins og í beinmerg, lifur,
heila og hinu lunganu.36 Í alþjóðlegum leiðbeiningum um stigun
lungnakrabbameina er þó ráðlögð TNM-stigun fyrir smáfrumu-
krabbamein, líkt og gert er við önnur lungnakrabbamein.37
Óháð vefjagerð er TS af brjóst- og kviðarholi helsta stigunar-
rannsóknin. TS er mikilvægt við T- og M-hluta stigunar en hefur
minna notagildi við stigun miðmætiseitla þar sem næmi og sér-
tæki eru lítil, eða 55% og 81%.38 TS er einnig notað við mat á ífar-
andi vexti krabbameinsins, en í völdum tilvikum getur segul ómun
verið hjálpleg til að meta ífarandi vöxt í brjóstvegg og miðmæti,
sérstaklega ef um er að ræða krabbamein í lungnatoppi (Pancoast-
æxli) (mynd 2e).38,39
Rannsóknir á dreifingu sjúkdómsins í miðmætiseitla eru sér-
lega mikilvægar, enda val á meðferð undir niðurstöðum þeirra
komin. Eitilstöðvum í miðmæti er skipt í svæði og þær númeraðar
kerfisbundið (mynd 3).40 Á TS er oft miðað við að eitlar stærri en
10 mm í þvermál kallist „stækkaðir“, en næmi TS í þessu tilliti er
lágt.38 Þannig hafa rannsóknir sýnt að smásæ meinvörp geti verið
til staðar í miðmætiseitlum sem ekki eru stækkaðir, sérstaklega
þegar um miðlæg æxli er að ræða, í kirtilmyndandi krabbamein-
um >3 cm að stærð, og þegar grunur leikur á eitlameinvörpum í
lungnaporti (hilus).41 Neikvætt forspárgildi JS fyrir miðmætiseitla
er hátt, og eru því frekari rannsóknir óþarfar ef sú rannsókn er
neikvæð.41 Jákvætt forspárgildi JS við miðmætiseitla er lægra (80%)
þar sem um getur verið að ræða ósértæka upptöku sporefnis í
þeim, til dæmis vegna bólgu.31
Leit að meinvörpum utan brjósthols er mikilvægur hluti stig-
unar, enda hefur meirihluti lungnakrabbameinssjúklinga dreifðan
sjúkdóm við greiningu. Meinvörp í heila, beinum, lifur og nýrna-
hettum eru algengust.39 Hefðbundin stigunarrannsókn í þessu
tilliti er TS, en einnig JS, sérstaklega ef fyrirhuguð er læknandi
meðferð. Hjá sjúklingum sem ekki eru augljóslega með dreifðan
sjúkdóm, og þar sem stefnt er að læknandi meðferð, er nær alltaf
mælt með JS. Sýnt hefur verið fram á að JS breyti meðferð hjá yfir
40% sjúklinga miðað við eldri stigunaraðferðir42 og geti fækkað
óþarfa skurðaðgerðum um allt að 20%.43 Auk JS er einnig mælt
með TS eða segulómun af heila þar sem JS greinir illa meinvörp í
heila. JS hefur gott næmi og sértæki fyrir meinvörp í nýrnahettum,
en nánari rannsóknir með TS eða segulómun geta verið hjálplegar
til greiningar á góðkynja stækkun.39 Ef niðurstaða úr JS liggur fyr-
ir þarf ekki beinaskann enda næmi og sértæki þessara rannsókna
svipuð (mynd 2f).31
Sýnataka til frumu- og vefjagreiningar
Sýnataka úr æxli eða meinvarpi er nauðsynleg til greiningar
á lungnakrabbameini. Auk hefðbundinnar vefjagreiningar er
nauðsynlegt að sýnið sé nægilega mikið þannig að hægt sé að gera
á því ónæmis-, sameinda- og stökkbreytingarannsóknir, sérstak-
lega ef fyrirhuguð er krabbameinslyfjameðferð.
Berkjuspeglun nýtist ekki aðeins til greiningar heldur einnig til
stigunar (mynd 4). Er næmi hennar best við æxli miðlægt í lung-
anu,44 en þegar æxli liggur utarlega í lungnablaði og staðsett fjarri
stærri berkjugreinum, getur verið erfitt að komast að því með
hefðbundinni berkjuspeglun. Þá er oftast reynt að ná vefjasýni
með nálarstungu í gegnum brjóstvegg, og er ástungan nær alltaf
gerð með aðstoð TS. Eftir slíka ástungu næst sýni til greiningar
í 70-90% tilfella, en fyrir hnúta undir 1 cm að stærð er hlutfallið
lægra.45,46 Loftbrjóst er algengasti fylgikvillinn í kjölfar ástungu
Mynd 3. Mynd með helstu eitlasvæðum í miðmæti og lungnaporti. (Mynd: Árni Þór
Árnason)
Mynd 4. Mynd tekin í berkjuspeglun sem sýnir lungnakrabbamein á mótum berkju út í
miðblað og neðra blað hægra lunga. (Ljósmynd: Hrönn Harðardóttir)
Y F I R L I T S G R E I N