Læknablaðið - 01.01.2022, Blaðsíða 24

24 L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108
og sést í allt að 39% tilfella eftir ástungu með grófnál, en 24%
með fínnálarástungu.47 Víða erlendis er farið að nota óm- (radial
endobronchial ultrasound) og segulmiðun (navigational) við berkju-
speglun til að staðsetja betur og ná sýnum úr æxlum sem liggja
utarlega í lungum.48
Sé læknandi meðferð talin möguleg hjá sjúklingi með stækk-
aða eða JS-jákvæða miðmætiseitla er gerð sýnataka til að staðfesta
meinvarpið.41 Unnt er að taka sýni úr miðmætiseitlum með nál
sem stungið er í gegnum berkju (berkjuómspeglun, endobronchial
ultrasound = EBUS) eða vélinda (vélindaómspeglun, eosophageal
ultrasound = EUS), og er í báðum tilfellum notuð ómstýring (mynd
5). Þetta er örugg aðferð við stigun miðmætiseitla, sérstaklega
þeim sem liggja nálægt stærri loftvegum og eru >10 mm að stærð.
Er berkjuómspeglun því ráðlögð sem fyrsta rannsóknaraðferð til
sýnatöku úr miðmætiseitlum. Bæði berkju- og vélindaómspeglun
má framkvæma í slævingu eða stuttri svæfingu, og er sértæki
beggja rannsókna há (83-92%), og tíðni fylgikvilla (blæðing, sýk-
ing í miðmæti, loftbrjóst) lág (<1%).49
Eftir að berkju- og vélindaómspeglun kom til sögunnar hefur
miðmætisspeglunum (mediastinoscopy) fækkað stórlega. Miðmætis-
speglun getur þó komið til greina fáist greining ekki með öðrum
hætti.41 Í svæfingu er gerður 2-3 cm skurður á neðanverðum hálsi
og röri með ljósgafa rennt eftir framanverðum barka niður í mið-
mæti. Hægt er að ná sýnum úr miðmætiseitlum sömu megin og
æxlið (N2-eitlastöð) eða gagnstæðu megin (N3-eitlastöð) (mynd 3).
Næmi miðmætisspeglunar í greiningu eitilmeinvarpa er 90% og
sértæki 100%,41,50 en hún nær þó ekki til eitla í neðanverðu mið-
mæti eða eitla í lungnaportum. Miðmætisspeglun er örugg aðgerð
og eru fylgikvillar eins og blæðing, áverki á vinstri raddbandstaug
og skurðsýkingar sjaldgæfar (<1%).41,50,51
Loks getur brjóstholsspeglun komið til greina þegar sterkur
grunur leikur á meinvörpum í fleiðru, til dæmis ef endurtekin
frumurannsókn á fleiðruvökva er neikvæð, og æxli ekki sjáanleg
á TS.39
Meðferð
Helstu meðferðir við lungnakrabbameini eru sýndar í töflu lV, en
þeim má skipta í skurðaðgerð, geisla- og lyfjameðferð.
Skurðmeðferð
Skurðaðgerð er helsta læknandi meðferðin við staðbundnu
lungnakrabbameini.39 Hérlendis fer um þriðji hver sjúklingur sem
greinist með lungnakrabbamein sem ekki eru smáfrumukrabba-
mein í skurðaðgerð þar sem lækning er markmiðið, og þykir það
hátt hlutfall á heimsvísu.52 Langflestir þeirra eru á stigi I eða II, en
þegar sjúkdómurinn hefur borist í miðmætiseitla sömu megin og
lungnaæxlið (stig IIIA) er skurðaðgerð aðeins beitt í undantekn-
ingartilfellum53 og næstum aldrei þegar fjarmeinvörp eru til stað-
ar (stig IV). Sama á við þegar miðmætiseitlameinvörp eru gagn-
stæðu megin við frumæxlið (stig IIIB).39
Algengasta aðgerðin við lungnakrabbameini er blaðnám (lobect-
omy), og er henni beitt í næstum 80% skurðtilfella.52,54 Þá er lungna-
blaðið í heild sinni fjarlægt ásamt eitlum í blaðinu og í lungnaporti
næst blaðinu (N1 eitlar). Einnig eru eitlar í miðmæti sömu megin
og lungnaæxlið fjarlægðir, fyrst og fremst til stigunar, en eitlatak-
an eykur óverulega tíðni fylgikvilla.55,56
Við fleygskurð (wedge resection) og geiraskurð (segmentectomy)
er minna fjarlægt af lunga en við blaðnám, og eru þessar aðgerð-
ir gerðar hjá 10-15% sjúklinga, aðallega sjúklingum sem ekki eru
taldir þola blaðnám vegna skertrar lungnastarfsemi.57 Aðgerðirn-
ar eru fljótlegri og tæknilega einfaldari borið saman við blaðnám,
en tíðni endurtekins lungnakrabbameins er allt að þrefalt hærri.58
Skýrist það aðallega af því að við blaðnám eru allir N1-eitlar í blað-
inu fjarlægðir, en þeir geta í allt að 15% tilfella innihaldið mein-
vörp.39,56 Ef æxli eru staðsett miðsvæðis í lunganu, eða teygja sig á
milli blaða, getur þurft að gera lungnabrottnám (pneumonectomy),
og á það við í 5-10% tilfella.59,60 Lungnabrottnám er stór aðgerð og
sjúklingar lengur að jafna sig en eftir blaðnám, auk þess sem lífs-
gæði sjúklinga til langs tíma eru síðri.59,60
Blaðnám, fleygskurðir og sumir geiraskurðir eru í dag oftast
framkvæmdir með aðstoð brjóstholssjár og kallast á ensku VATS
(video-assisted thoracicscopic surgery). Á mynd 6a sjást skurðir við
slíka aðgerð. Lungað er þá fjarlægt í gegnum 3-4 cm langan skurð
án þess að glenna rif í sundur líkt og við hefðbundinn brjósthols-
skurð, sem aftur minnkar verki og styttir legutíma.61 Hefðbund-
inn brjóstholsskurður (mynd 6b) á þó enn við í um 15% tilfella, til
Tafla lV. Yfirlit yfir meðferð sjúklinga með lungnakrabbmein önnur en
smáfrumukrabbamein.
TNM stig Meðferð
I
Skurðaðgerð eingöngu
Óskurðtækir: Geislameðferð
II
Skurðaðgerð + lyfjameðferð eftir aðgerð
Óskurðtækir: Geislameðferð og/eða lyfjameðferð
IIIA
Lyfja- og geislameðferð samhliða, auk skurðaðgerðar
í völdum tilvikum
IIIB Lyfjameðferð +/- geislameðferð samhliða
IV Lyfjameðferð
Y F I R L I T S G R E I N
Mynd 5. Berkjuómspeglun með nálarsýnatöku úr miðmætiseitli.
(Mynd Árni Þór Árnason)