Læknablaðið - 01.07.2022, Síða 15

L ÆKNABL AÐIÐ 2022/108 335
R A N N S Ó K N
eru taldir þola svæfingu og aðgerð. Í gagnagrunni rannsóknarinn-
ar voru hins vegar hvorki upplýsingar um útstreymisbrot né
niðurstöður hjartaómunar og því var einungis hægt að styðjast við
klíníska stigun hjartabilunar samkvæmt Killip-flokkun.
Hluti af víkkunar- og lyfjameðferðarhópnum var með frá-
bendingu fyrir hjáveituaðgerð, en þessir sjúklingar höfðu annað-
hvort áður farið í slíka aðgerð eða voru með annars konar frá-
bendingu fyrir aðgerðinni. Fyrri saga um hjáveituaðgerð er
mikilvæg, afstæð frábending þar sem sjúklingar eru yfirleitt ekki
sendir aftur í aðgerðina. Aðrir þættir sem geta dregið úr ávinningi
hjáveituaðgerðar vegna aukinnar hættu á fylgikvillum eftir aðgerð
eru hár aldur, saga um hjartadrep, útæðasjúkdómur, nýrnaskerðing,
alvarleg hjartabilun og langvinnur lungnasjúkdómur.18
Sjúklingum með bæði lokusjúkdóm og kransæðasjúkdóm hent-
ar best að fara í hjáveituaðgerð vegna þess að lokusjúkdómurinn
er þá meðhöndlaður í sömu aðgerð og því var hlutfall þessara
sjúklinga marktækt hæst í hjáveituhópnum.14
Í rannsóknarhópnum höfðu um 40% sjúklinga þrengingu í
einni kransæð, tæpur helmingur sjúklinga var með fjölæða
kransæðasjúkdóm án höfuðstofnsþrengingar en um 12% sjúklinga
höfðu þrengingu í höfuðstofni með eða án annarra þrenginga. Þó
ber að nefna að einungis 50-100% þrengsli í meginkransæðum eru
skráð í gagnagrunninn en ekki einkennalaus þrengsli í litlum
greinum (<1,5 mm), sem oft eru til staðar hjá sykursjúkum. Hluti
sjúklinga sem skráðir voru með einnar æðar sjúkdóm gæti því
hafa verið með fleiri þrengsli í litlum eða útlægum greinum sem
ekki voru til upplýsingar um. Hlutfall hjáveituaðgerða jókst eftir
því sem sjúkdómurinn varð útbreiddari, en samhliða þessari
aukningu lækkaði hlutfall víkkana. Þessar niðurstöður samræm-
ast evrópskum meðferðarleiðbeiningunum. Ef um er að ræða
dreifðan þriggja æða sjúkdóm hjá sykursjúkum þar sem sjúkling-
ur þykir henta fyrir hvort tveggja, víkkun eða hjáveituaðgerð, er
síðari kosturinn ráðlagður. Það er einkum vegna dreifðari sjúk-
dómsmyndar hjá sykursjúkum. Á hinn bóginn þurfa móttökuæð-
ar fyrir græðlinga að vera nægilega stórar.6,19 Einnig ber að ræða
meðferðarkosti við sjúkling sem að lokum ákveður hvaða meðferð
hann þiggur.
Fjöldi kransæðamyndataka hjá sykursjúkum jókst á rann-
sóknartímabilinu. Þrátt fyrir að tilfellum kransæðasjúkdóms fari
almennt fækkandi hér á landi1 hefur sykursjúkum hins vegar
fjölgað,2,3 sem skýrir þessa aukningu að miklu leyti. Auk þess urðu
breytingar á meðferðarvali á tímabilinu með hlutfallslegri fjölgun
kransæðavíkkana. Skýringarnar á þessu eru hugsanlega betri
tækni við víkkanir, nýrri kynslóðir af lyfjahúðuðum stoðnetum og
vaxandi notkun lífeðlisfræðilegra mælinga við þræðingar á borð
við innanæðarómskoðun (IVUS) og flæðismælingar (iFR/FFR).
Þessar niðurstöður samræmast að einhverju leyti SYNTAX II-
rannsókninni sem sýndi fram á að sjúklingar með þriggja æða
sjúkdóm sem fengu meðferð með bestu mögulegu víkkunartækni
og stoðnetum hefðu lægra hlutfall fylgikvilla við eins og tveggja
ára eftirfylgni borið saman við sjúklinga sem fengu meðferð með
eldri víkkunartækni í SYNTAX I-rannsókninni. Auk þess reyndist
ekki marktækur munur á hlutfalli fylgikvilla hjá þessum sjúkling-
um miðað við sjúklinga sem fóru í hjáveituaðgerð í SYNTAX
I-rannsókninni.20,21 Nýlega sýndi FAME 3-rannsóknin hins vegar
að horfur við eins árs eftirfylgni væru sambærilegar í víkkunar-
og hjáveituhópi hjá sjúklingum með lágt (<22) SYNTAX-skor, en
við meðalhátt (23-32) og hátt (>32) SYNTAX-skor væru horfur eftir
hjáveituaðgerð ívið betri.12 Sjúklingar í þessari rannsókn voru með
þriggja æða sjúkdóm og víkkaðir með nýjustu kynslóð stoðneta
ásamt aðstoð flæðismælinga (FFR).12
Í okkar rannsókn sást enginn marktækur munur á langtímalif-
un sjúklinga eftir víkkun og hjáveituaðgerð. Þegar lifun sykur-
sjúkra í erlendum slembuðum íhlutunarrannsóknum er borin
saman með tilliti til meðferðar, koma hjáveituhóparnir hins vegar
betur út ef sjúkdómurinn er útbreiddur.8-11 Þessi rannsókn er ekki
hliðstæð slembuðum íhlutunarrannsóknum þar sem sambærilegir
sjúklingar eru bornir saman með tilliti til meðferðarkosta og ár-
angurs meðferðar. Bakgrunnsþættir sjúklinga voru mjög ólíkir í
okkar rannsókn og sjúklingar með frábendingu fyrir hjáveituað-
gerð voru ekki útlokaðir líkt og í slembuðum íhlutunarrannsókn-
um. Í síðarnefndu rannsóknunum uppfyllir því eingöngu brot af
sjúklingum inngönguskilyrðin, það er þeir sem eru taldir henta í
báðar tegundir inngripa og líklegir til að hljóta ávinning af hvorri
p = 1
0%
25%
50%
75%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Eftirfylgnitími í árum
H
ei
ld
ar
lif
un
PCI CABG
1213 1051 895 736 569 445 334 250 176 101 58 16
273 242 214 189 163 140 113 85 63 41 22 10CABG
PCI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Eftirfylgnitími í árum
Fjöldi í áhættu
Mynd 5. Heildarlifun sjúklinga eftir því hvort þeir gengust undir
kransæðavíkkun eða kransæðahjáveituaðgerð. Sjúklingar sem
einungis fengu lyfjameðferð ekki teknir með.
PCI=percutaneous coronary intervention (kransæðavíkkun).
CABG=coronary artery bypass grafting (kransæðahjáveituaðgerð).