Tímarit hjúkrunarfræðinga - 2024, Blaðsíða 70

Ritrýnd grein | Peer review
Atvikaskráning tengd skurðaðgerðum á
Landspítala: Lýsandi rannsókn
ÚTDRÁTTUR
Tilgangur
Óvænt atvik í heilbrigðiskerfinu eru ein af aðalástæðum óvæntra
dauðsfalla og örorku í heiminum í dag og um 10% sjúklinga í hinum
vestræna heimi verða fyrir skaða vegna atvika þegar þeir leggjast inn á
spítala. Talið er að hægt sé að koma í veg fyrir um helming þessara atvika.
Tilgangur rannsóknarinnar var að varpa ljósi á tíðni óvæntra skráðra atvika
sem tengdust skurðaðgerðum á ákveðnum deildum Landspítala á árunum
2018–2020 og kanna hvort fagfólk kemur með tillögur að leiðum til úrbóta
sem kæmu í veg fyrir að atvik endurtækju sig.
Aðferð
Megindleg lýsandi rannsókn, gögnin voru öll skráð atvik á skurðstofum,
vöknunardeildum og dagdeildum skurðlækninga Landspítala árin 2018-
2020.
Niðurstöður
Skráðum atvikum á þeim deildum sem rannsakaðar voru fækkaði á milli
ára á meðan heildarfjöldi atvika á Landspítala var svipaður. Algengustu
atvikin sem skráð voru tengdust meðferð/rannsókn, tækjabúnaði og
lyfjameðferð. Talsvert var um að fagfólk skráði atvik ekki í réttan flokk
samkvæmt skilgreiningum í flokkunarkerfi Landspítala eða í um 29%
tilfella. Á flestum deildunum var komið með tillögur til úrbóta. Í kringum
90% allra atvika voru af alvarleikaflokki 1., þ.e. sjúklingur varð fyrir
óverulegum eða engum skaða. Algengast var að fagfólk teldi að bætt
samskipti, minna álag á fagfólk og betri mönnun eða bætt skráning gætu
komið í veg fyrir að atvik endurtækju sig.
Ályktanir
Atvikaskráning á Landspítala er ekki nægjanlega markviss sem torveldar
úrvinnslu og nýtingu atvikaskráningar. Þjálfun fagfólks í skráningu atvika
er mikilvæg. Eins getur efling fagfólks í notkun staðla og gátlista, sem og í
samskiptum bætt öryggi sjúklinga og fagfólks. Stjórnendur þurfa að stuðla
að öflugri öryggismenningu með því að sýna forystu og nýta skráningu
atvika til lærdóms og umbóta.
Lykilorð
Skráð óvænt atvik, skurðaðgerðir, teymisvinna, skráning, öryggismenning.
HAGNÝTING
RANNSÓKNARNIÐURSTAÐNA
Nýjungar: Rannsóknin veitir nýja þekkingu
um atvikaskráningu á Landspítala sem
sýnir að þörf er á bættri atvikaskráningu
sem og að efla hjúkrunarfræðinga og annað
fagfólk í samskiptum og notkun staðla og
gátlista. Til að ná því markmiði þarf nýtt
atvikastjórnunarkerfi og áframhaldandi
eflingu öryggismenningar.
Hagnýting: Niðurstöðurnar benda
hjúkrunarfræðingum og öðru fagfólki á
leiðir til þess að fækka atvikum með því að
nota gátlista og stöðluð vinnubrögð sem og
mikilvægi þess að vanda skráningu og vinna
með þær upplýsingar sem þar koma fram.
Áhrif á störf hjúkrunarfræðinga:
Til þess að hjúkrunarfræðingar og annað
fagfólk sjái tilgang í að skrá atvik er
nauðsynlegt að þeir sjái að unnið sé með þær
upplýsingar sem þar koma fram með það að
markmiði að auka öryggi sjúklinga.
Þekking: Mikilvægt er að beina athygli að
leiðum til að draga úr atvikum og auka öryggi
sjúklinga með það að leiðarljósi að teknar
verði upplýstar ákvarðanir um mögulegar
umbætur og endurskoðun á verklagi.
doi: 10.33112/th.100.1.3