Morgunblaðið - 04.09.1986, Blaðsíða 16

16
MORGUNBLAÐIÐ, FIMMTUDAGUR 4. SEPTEMBER 1986
„Dæmið ekki...“
- eftir Auðólf
Gunnarsson
í nýútkomnu hirðisbréfi biskups-
ins yfír íslandi, herra Péturs
Sigurgeirssonar, lýsir hann jrfír
þeirri skoðun sinni, að stigsmunur
en ekki eðlismunur sé á útburði
barna, sem viðgekkst hérlendis í
heiðnum sið og fóstureyðingum,
sem nú viðgangast hér á landi. Á
undanfömum árum hefur það kom-
ið í minn hlut að framkvæma
fóstureyðingar og hjálpa konum að
taka ákvörðun þar að lútandi,
stundum vegna fyrirsjáanlegra
sjúkdóma eða galla hjá fóstri eða
sjúkdóma hjá móður, en oftast
vegna svokallaðra félagslegra
vandamála. Kemur þá oft upp sú
spuming, hvort verið sé að eyða
mannlegu lífí, þegar fóstri er eytt
á fyrstu vikum meðgöngutímans.
Sennilega þykir fleiri læknum en
mér, sem framkvæma fóstureyð-
ingaraðgerðir, svo og flestum
konum, sem undirgengist hafa
fóstureyðingu, illt að liggja undir
því ámæli að verið sé að tortíma
mannlegu lífí.
Ef ég viðurkenni það sjónarmið,
að andlegt mannlegt líf hefjist við
sammna sæðis og eggs, væri vissu-
lega um tortímingu þess að ræða.
Ég leyfí mér hinsvegar að gera
greinarmun á líffræðilegu lífí (bio-
logical life), sem allar fmmur, þ. á
m. sæðisfmmur og eggfrumur,
bæði fýrir og eftir getnað, em
gæddar og hins vegar andlegu,
mannlegu lífí, sem ekki getur hafíst
fyrr en miðtaugakerfí fósturs hefur
náð talsverðum þroska og jafnvel
möguleiki á sjálfstæðu lífí utan
líkama móðurinnar hefur skapast
og kviknar raunar ekki, a.m.k. full-
komlega, fyrr en við fæðingu.
Fyrir ekki svo mörgum ámm var
læknisfræðileg skilgreining á skil-
um lífs og dauða tiltölulega skýr
og einföld. Staðfesting þess, að
hjartsláttur og öndun væm ei leng-
ur til staðar, var skilgreining lækna
á lokum lífsins. Skilgreining á lífí
við fæðingu hefur jafnan verið
bundin við sömu lífsmörk, þ.e.a.s.
öndun, hjartslátt og sjálfráðar
hreyfíngar. Fæðing lifandi bams
hefur lengi verið miðuð við fóstur,
sem náð hefur 28 vikna meðgöngu
og eða 1000 gr. þunga og sýnir
áðumefnd lífsmörk, en ella talið
fósturlát eða andvana fæðing. Nú-
tímatækni í læknisfræði hefur
riðlað þessum skilgreiningum á
upphafí og enda lífsins. Þannig er
nú unnt að halda öndun og blóðrás
gangandi, enda þótt sjúklingur sé
í óafturkræfu dái, vegna skemmda
í miðtaugakerfí. Vegna þessa hefur
reynst nauðsynlegt að taka upp
nýja skilgreiningu varðandi endalok
lífsins, þ.e.a.s. heiladauða (neuro-
logical death), þegar óbætanlegar
skemmdir á æðri hlutum miðtauga-
kerfís gera sjúkling alls ófæran um
að svara umhverfí sínu, enda þótt
vefír líkamans haldist lifandi í
líffræðilegu tilliti vegna tækni, sem
heldur blóðrás og öndun gangandi.
Ég veit, að sumum finnst vafa-
samt að binda skilgreiningu á dauða
við starfsemi miðtaugakerfísins, en
sá sem staðið hefur oft við dánar-
beð og fæðingu og tekið þátt í
endurlífgun, gerir sér fljótt grein
fyrir því, að mesta breytingin er
fólgin í meðvitaðri getu til þess að
svara áreiti og umhverfí sínu, sem
byggist á starfsemi miðtaugakerfís-
ins, sem aftur er háð því að öndun
Alltaf
með besta verðið
ÍSÍCÍ ŒS
Fura — eik - hvitt Fura eik
H. 200 B. 95 D 54 H. 200 B. 142 D 54
'Jy
Lk <> 'í'J. 9
1

Eik hvítt
H .200 B 96 D 58
Rennihuröir
Fura — eik
H.200B 144D.58
Rennihuröir.
Fura - eik hvitt
H .200B 193 D 58
Rennihuröir.
Og þetta er bara hluti af úrvalinu.
húsgagna höllln
BÍLDSHÖFÐA 20-112 REYKJAVIK - 91 -681199 og 681410
og blóðrás færi því súrefni og nær-
ingu. Sá sem í langan tíma sýnir
engin merki um starfsemi æðri
hluta miðtaugakerfísins, er þannig
andlega dáinn, enda þótt öndun og
blóðrás haldist gangandi e.t.v. með
utanaðkomandi aðstoð. Flestir
læknar telja nú réttlætanlegt að
stöðva tæki og lyfjagjöf, sem halda
öndun og blóðrás gangandi, þegar
öll merki um æðri heilastarfsemi
er horfín og sýnt þykir, að óaftur-
kræfar heilaskemmdir séu það
miklar, að sjúklingurinn muni ekki
framar geta haldið uppi neinum tjá-
skiptum við umhverfí sitt, enda
þótt með þessum hætti taki þeir í
sínar hendur að ákveða dauða-
stundina, samkv. eldri skilgrein-
ingu, þ.e. stöðvun hjartsláttar og
öndunar.
Ég hef orðið nokkuð fjölorður
um þessa skilgreiningu á endalok-
um lífsins, vegna þess, að ýmsir
vilja beita svipuðum viðmiðunum
við ákvörðun á upphafí andlegs,
mannlegs lífs. Mörk upphafs mann-
legs lífs eru þó e.t.v. ennþá umdeil-
anlegri en endalok þess í læknis-
fræðilegum skilningi, þar sem með
nútímatækni má viðhalda og jafn-
vel kveikja líf, sem annars yrði ekki
til eða eyddist.
Með tilkomu nútíma tækni, sem
gerir stundum kleift að viðhalda lífi
mikilla fyrirbura, hafa viðmiðunar-
mörk á lifandi fæðingu breyst
þannig, að nú er stundum miðað
við, að fóstur hafí náð 550 gr.
þyngd, a.m.k. 25 cm lengd, og sýni
lífsmark við fæðingu. Enda þótt
lífslíkur slíks fósturs séu hverfandi
mun hæstiréttur Bandaríkjanna
hafa tekið mið af því, að einstaka
sinnum hefur tekist að halda lífí í
svo miklum fyrirburum, er hann
setti mörkin við 24 vikur, um hvað
talist gæti lífvænlegt fóstur.
Nú til dags er unnt að fram-
kvæma fijóvgun eggs utan lík-
amans og koma því síðan aftur fyrir
í legi móður og framkalla þannig
vísi að nýjum einstaklingi, sem ella
hefði ekki orðið til.
Því hlýtur sú spuming að vera æ
áleitnari fyrir þá, sem í hlut eiga,
hvenær raunverulegt, andlegt
mannlegt líf einstaklingsins verði
til.
í grein í vísindaritinu Science
glímir Clifford Grobstein, prófessor
f líffræði og stefnumörkun við Kali-
fomíuháskóla í Santiago við þá
spumingu, hvenær mannlegt líf
byiji. Leyfi ég mér að vitna í orð
hans í lauslegri þýðingu. Hann set-
ur fram 6 fullyrðingar, sem hann
telur vísindalega sannaðar.
í fyrsta lagi, að líf kviknar af
lífí, þ.e.a.s. að líf, sem lifandi er í
náttumnni á hveijum tíma, sé fram-
hald á lífí, sem áður var til og haldi
áfram í komandi kynslóð. Ekkert
líf verði til af engu. í öðm lagi, að
mannlegt líf sé hér ekki undantekn-
ing. Þannig sé bæði sæðisfruman
og eggfmman lifandi mannlegar
fmmur, áður en þær renna saman
í eitt við fijóvgun. Fijóvgun sé
þannig ekki upphaf mannlegs lífs,
heldur þýðingarmikill liður í við-
haldi þess. í þriðja lagi sé fijóvgun
upphaf nýrrar kynslóðar. Þetta fel-
ur í sér, annars vegar, að eggið
heldur áfram að þroskast og ný
erfðasamsetning verður til við
samruna erfðaþátta frá báðum for-
eldrum. í fjórða lagi að enda þótt
einfrumungurinn, sem verður til við
sammna fijós og eggs, hafi nýja
og sérstæða erfðasamsetningu, sé
hann samt ekki ennþá nýr einstakl-
ingur, þ.e.a.s. ekki ný persóna,
hvorki út frá vísindalegum né al-
mennum sjónarmiðum. Hann hafí
ekki ennþá neina þá eðlisþætti, sem
einkenni einstakling sem persónu,
t.d. sé ekki enn til staðar jafnvel
vísir af miðtaugakerfí og hann geti
ekki svarað umhverfí sínu á ein-
staklingsbundinn hátt. Út frá
vísindalegu sjónarmiði er þessi nýja
fmma ekki endilega upphaf ein-
staklings, þar sem hún getur ennþá
skipt sér þannig, að úr verði 2 ein-
staklingar eða jafnvel enginn. Auk
Auðólfur Gunnarsson
„Ég hef orðið nokkuð
langorður um skil-
greiningu á mótum lífs
og dauða. Það byggist
á því, að ég hef viljað
færa rök að því, að ekki
sé réttmætt að líta á það
sem tortímingu and-
legs, mannlegs lífs, ef
fóstri er eytt snemma á
meðgöngu, meðan enn-
þá eru engin merki um
æðri heilastarfsemi.“
þess má a.m.k. í dýratilraunum
græða saman 2 fijóvguð egg á
fmmstigum þeirra, svo úr verði
samt einn einstaklingur. I fímmta
lagi má í dýratilraunum á fyrstu
dögum eftir fijóvgun og a.m.k.
fram á 8. fmmstigið auka við eða
eyða vissum hlutum fmmanna, án
þess að fóstrið skaddist. Þetta þýð-
ir, að í upphafi fmmuskiptingarinn-
ar verða til einstaka fmmur, sem
myndað geta heilan einstakling, en
ekki sérhæfar fmmur, sem myndað
geta aðeins hluta af samræmdri
heild. í sjötta lagi líða enn nokkrir
dagar, þar til greina má 2 tegundir
af fmmum, sem annars vegar
mynda fóstrið sjálft, en hins vegar
himnur og fylgju. Énnþá 2 vikum
eftir fijóvgun getur fósturvefurinn
skipt sér og myndað 2 einstaklinga.
Þetta þýðir að á þessu stigi hafa
einstaklingseinkenni ekki náð að
mótast.
Þessar 6 fullyrðingar styðja ein-
dregið þá skoðun, að mannlegt,
líffræðilegt líf sé til staðar hvað
fmmurnar varðar, fyrir, á meðan
og eftir fijóvgun. Mannlegt líf flyst
. þannig milli kynslóða með fmmu-
skiptingu og samruna. Við það
myndast fmmur með nýrri og sér-
stæðri samsetningu erfðaeinda, en
á frumstigum geta úr þeim mynd-
ast einn eða fleiri einstaklingar,
jafnvel enginn. Það er ekki fyrr en
u.þ.b. 2 vikum eftir getnað, að full-
ráðið er hvort eitt fóstur með nýjum
sérstökum erfðaeiginleikum mynd-
ast eður ei.
Út frá líffræðilegu sjónarmiði em
sérstæðir eiginleikar einkennandi
fyrir hvetja vem, bæði mennska og
æðri dýr. Það sem auðkennir mann-
legar vemr frá dýmm em bæði
útlitslegir þættir, sérstök hegðun,
innri meðvitund og ýmsir hæfileik-
ar, t.d. til tjáskipta. Slík einkenni
verða smám saman til við þróun
fóstursins. Þannig er tveim vikum
eftir getnað ekki ennþá til staðar
merkjanleg útlitsleg mannleg ein-
kenni, en em komin eftir 8 vikur.
Sjálfsvitund og sálarlíf em einnig
mikilvægir þættir, sem taka verður
tillit til, þegar meta skal ástand
fósturs og þroskastig. Tilurð þess-
ara manniegu eiginda er ekki
fullþekkt, en vísindin geta þó gefið
nokkra vísbendingu. Þannig er náin
fylgni milli meðvitaðrar reynslu,
s.s. tilfínninga, og starfsemi mið-
taugakerfisins, sérstaklega heilans.
Starfshæfni miðtaugakerfisins má
að nokkm ráða af þroska tauga-
fmma, rafmagnsboðum, tauga-
tengjum og tilvist sérhæfðra hvata
og boðefna.
Án þessara eiginleika getur
taugakerfíð ekki starfað og virðist
því að draga megi þá ályktun, að
án þeirra sé meðvituð reynsla ekki
enn til staðar. Ekki em ennþá til
staðar nein greinanleg drög að
taugavef í mannsfóstmm, þar til
u.þ.b. 4 vikum eftir fijóvgun. Ekki
fyrr en 8 v. eftir fijóvgun em grein-
anlegar taugafmmur, taugatengi,
rafboð og taugaboðefni. Á þessu
stigi má fyrst framkalla einföld
taugaviðbrögð hjá fóstri. Fjómm
vikum eftir þetta má fyrst greina
svipuð þroskaeinkenni í heilastofni
og ekki fyrr en ennþá síðar í æðri
hlutum heilans. Af þessu má ráða
að á fyrsta stigi meðgöngutímans,
þ.e.a.s. fyrstu 12 vikunum, er mið-
taugakerfí fóstursins ekki nægjan-
lega þroskað til þess að um geti
verið að ræða nökkra meðvitaða
reynslu eða sjálfsvitund.
Þessar athuganir gefa vísbend-
ingu um hvemig vísindalegar
athuganir geta hjálpað til að skýra
umbreytingu fósturs í persónulegan
einstakling. Vísindin em ekki dóm-
ari, en þau geta varðað veginn,
þegar endurmeta skal ríkjandi skoð-
anir, venjur og siðræn viðhorf.
Þannig má nota vísindalega þekk-
ingu til að hjálpa okkur að marka
skynsamlega og sanngjama stefnu.
Einstrengiigslegar skilgreiningar
geta þjónað einum málstað en brot-
ið gegn öðmm. Líta má á merki
um æðri heilastarfsemi sem mjög
mikilvæg einkenni við ákvörðun
upphafs og endis mannlegs lífs.
Aukin þekking á starfsemi heilans
getur þannig þrengt og auðveldað
niðurstöðu, í annars endalausri
umræðu, byggðri aðeins á mismun-
andi gildismati einstaklinganna.
Ég hef orðið nokkuð langorður
um skilgreiningu á mótum lífs og
dauða. Það byggist á því, að ég hef
viljað færa rök að því, að ekki sé
réttmætt að líta á það sem tortím-
ingu andlegs, mannlegs lífs, ef
fóstri er eytt snemma á meðgöngu,
meðan ennþá em engin merki um
æðri heilastarfsemi. Ekki beri því
að líta á þá lækna sem deyðara sem
taka úr sambandi vélar, sem halda
öndun og blóðrás gangandi, þegar
miðtaugakerfí sjúklings er það al-
varlega skaddað, að um andlegt líf
getur ekki verið að ræða, eða fram-
kvæma fóstureyðingu snemma á
meðgöngu, né þær konur sem láta
framkvæma slíkar aðgerðir.
í hirðisbréfi sínu gefur biskup í
skyn, að fóstureyðingar af „læknis-
fræðilegum" ástæðum eigi áfram
að heimilast. Með rannsóknum á
fóstmm í móðurkviði má nú greina
ýmsa galla og sjúkdóma, sem sum-
ir hveijir em banvænir, en aðrir
valda mismikilli fötlun, líkamlegri
eða andlegri, en sumir hverjir valda
aðeins mismunandi miklum frávik-
um frá því, sem eðlilegt telst. Ef
um raunvemlegt andlegt, mannlegt
líf er að ræða á þessu þroskastigi
fóstursins, hlýtur sú spurning að
vakna, hvort eitt líf sé öðm æðra
og hvort einstaklingar, sem kunna
að verða haldnir vissri fötlun, eigi
minni rétt til lífsins en þeir sem
heilbrigðir teljast og hveijir eigi að
taka ákvörðun um, hveijum beri
að fóma og hveijum ekki.
Ef þetta sjónarmið er viðurkennt
emm við komin út á mjög hálar
brautir að mínu áliti. Ég held, að
okkur beri að horfast í augu við
staðreyndir og láta þekkingu og
skynsemi ráða gerðum okkar innan
siðferðilegra og lagalegra marka.
Ég held, að við eigum að forðast
að þröngva persónulegum skoðun-
um okkar upp á aðra í þessu efni,
enda mun væntanlega hver og einn
svara fyrir sig, þegar hann mætir
fyrir hinum æðsta dómi.
Höfundur er læknir og aérfræð-
ingur íkvennasjúkdómum. Hann
vinnurá kvennadeild Landspítal-
ans.