Morgunblaðið - 03.01.1987, Page 46

46
MORGUNBLAÐIÐ, LAUGARDAGUR 3. JANÚAR 1987
Daggjöld eða fast
framlag af fj árlögum
eftir Krisljón
Kolbeins
Nokkrar umræður hafa orðið að
undanfömu vegna framtíðar Borg-
arspítalans og fjárhagsvanda
sjúkrahúsa. Fjallað hefur verið um
daggjaldakerfið og því fundið margt
til foráttu. Æskilegt er því að nokk-
ur atriði komi fram sem skýri
muninn á daggjaldakerfinu og því
er sjúkrahús fá fast framlag á fjár-
lögum.
Rekstrargrundvöllur sjúkrahúsa
byggist einkum á tveimur þáttum.
Annars vegar þeim tekjum, sem
sjúkrahúsin hafa og hins vegar
gjöldunum. Gjöldin eru háð því
hversu mikla þjónustu sjúkrahúsin
veita. Þannig skiptir verulegu máli
hvort það er einum hjúkrunarfræð-
ingnum fleira eða færra á vakt yfír
ákveðnum fjölda sjúklinga. Tekj-
umar em aftur á móti ákvarðaðar
á tvennan hátt: 1) Vegna útseldrar
þjónustu og 2) Framlög úr opin-
berum sjóðum.
Þegar um opinber framlög er að
ræða kemur tvennt til greina. Ann-
ars vegar ákveðin tiltekin upphæð
á fjárlögum eins og gildir um
Ríkisspítalana, Landakot, Fjórð-
ungssjúkrahúsið á Akureyri og
fávitahæli. Önnur sjúkrahús fá
framlag úr ríkissjóði, daggjald fyrir
hvem legudag. Er hér um að ræða
sjúkrahús bæjar- og sveitarfélaga.
Daggjaldanefnd ákveður dag-
gjöld sjúkrahúsa. I henni eiga sæti
aðilar frá heilbrigðisráðuneytinu,
sjúkrahúsunum, sveitarfélögum,
Tryggingastofnun og Fjárlaga- og
hagsýslustofnun.
Lagaákvæði um daggjaldakerfið
er að fmna í 46. gr. almannatrygg-
ingalaga. Núverandi reglugerð fyrir
daggjaldanefnd sjúkrahúsa er nr.
113/1980. Þar segir m.a.: „Nefndin
ákveður daggjöld og gjaldskrár
þannig, að samanlagðar tekjur
stofnunarinnar standi undir rekstr-
arkostnaði á hveijum tíma, miðað
við þá þjónustu er heilbrigðis- og
tryggingamálaráðherra hefir
ákveðið, að stofnunin veiti innan
ramma fjárlaga.“
Ennfremur: „Stofnanir skulu til-
kynna daggjaldanefnd, heilbrigðis-
og tryggingamálaráðuneytinu eigi
síðar en 1. maí allar ráðgerðar
breytingar í rekstri á næsta alman-
aksári, sem áhrif munu hafa á
tekjur og gjöld, svo sem fjölgun eða
fækkun starfsmanna eða breyting-
ar á fjölda sjúkrarúma." Tekið er
einnigfram að daggjaldanefnd skuli
miða daggjöld við raunverulegan
rekstrarkostnað.
Starfsreglur daggjaldanefndar
eru í stuttu máli þessar: Þegar
ákveða skal upphafsdaggjöld árið
1986 í desember árið 1985 liggja
rekstrarreikningar ekki fyrir.
Byggt er á niðurstöðum rekstrar-
reikninga ársins 1984 og þær tölur
framreiknaðar til verðlags um ára-
mót 1985/1986.
Ef halli hefur orðið á rekstri
sjúkrahúss skv. rekstrarreikningi
er sá halli greiddur með svokölluðu
„halladaggjaldi" næsta ár. Það er
því hin raunverulega eyðsla skv.
bókhaldi hveiju sinni, sem eftirá
er endurgreidd úr ríkissjóði, í raun
án nokkurrar gagnrýni eða and-
stöðu.
Daggjald einstakra stofnana er
fundið út með því að deila með
áætluðum íjölda legudaga í áætlað-
an rekstrarkostnað. Áætlaður fjöldi
legudaga á næsta ári er, að öðru
jöfnu, sá sami og á árinu á undan.
Daggjöld stofnana eru því afar mis-
munandi og hafa í raun engar aðrar
viðmiðanir en sögulegar stærðir
eins og segir í skýrslu „sjúkrahúss-
kostnaðamefndar".
Daggjöldin eru reiknuð út frá
mánuði til mánaðar og taka mið
af breytingum á vísitölu sjúkrahúss-
kostnaðar.
Sjúkrahússkostnaður saman-
stendur í megindráttum af eftirfar-
andi þáttum:
1. Launum lækna.
2. Launum hjúkrunarfræðinga og
ljósmæðra.
3. Launum annarra innan BSRB.
4. Launum verkafólks.
5. Matvörum.
6. Hreinlætisvörum.
7. Olíu.
8. Rafmagni.
9. Pósti og símá.
10. Viðhaldi og tækjum.
11. Lyfjum og röntgenkostnaði.
12. Hitaveitu.
13. Öðru.
Launakostnaðurinn vegur þyngst
eða um 70% af heildinni.
Hægft er að líta á þennan grunn,
sem nokkurs konar kökuuppskrift.
I staðinn fyrir 500 gT af hveiti, 50
gr smjörlíki og 100 gr af sykri er
um að ræða ákveðið vinnuframlag,
matvörur, hreinlætisvörur o.s.frv.
Ef vanilludropar hækka í verði hef-
ur sú hækkun lítil áhrif á kostnað
við bakstur. Á sama hátt hefur
hækkun á hitunarkostnaði og gjald-
skrá Pósts og síma lítil áhrif á
rekstrarkostnað sjúkrahúsa en al-
mennar launabreytingar vega
þungt.
í störfum sínum metur dag-
gjaldanefnd hækkun sjúkrahúss-
kostnaðar út frá þeim breytingum
sem verða á vísitölu sjúkrahúss-
kostnaðar.
Ef við höldum okkur við köku-
uppskriftina jafngildir það því, að
kannað er hversu mikið ákveðin
uppskrift hefur hækkað í verði frá
„Sá vandi sem dag-
gjaldasjúkrahúsin eiga
nú við að stríða stafar
fyrst og fremst af því
að þjónustan hefur
aukizt án þess að það
hafi fengist bætt í
hækkuðum daggjöld-
um, auk þess hafa
sjúkrahúsin orðið af
miklum tekjum vegna
lokunar deilda án þess
að kostnaður hafi
minnkað að sama
skapi.“
mánuði til mánaðar. Aftur á móti
tekur lengri tíma að fá það bætt
ef aukið er við uppskriftina og hér
erum við komin að kjarna málsins,
því að helzti vandi sjúkrahúsanna
stafar af því að þjónusta við hvem
sjúkling hefur aukist án þess að
það hafi fengizt bætt fyrr en löngu
seinna í hærri daggjöldum. Einnig
getur reynzt erfítt að meta breyt-
ingar einstakra liða eins og oft á
sér stað í kjarasamningum. Samið
er um 12 mín. hér og 20 mín. þar,
breytingar á vaktaálagi, eftirvinnu
eða næturvinnu, flokkahækkanir
fyrir einstaka hópa o.fl. í þessum
tilvikum ræður reynslan því hversu
þungt slíkar breytingar vega. Er
þá stuðzt við yfírlit Ríkisspítalanna
yfír vægi einstakra launaliða. Sem
dæmi má taka að þóknun fyrir
gæzluvaktir er 19% af launum
lækna hjá Ríkisspítölunum.
Daggjöldin eru mismunandi eftir
því hvaða sjúkrastofnun á í hlut.
Hjá þeim dýrustu eru þau um tugur
þúsunda en rétt um kr. 1.000 hjá
þeim ódýrustu. Af þessu sést að
miklu máli skiptir að hver sjúkling-
ur sé vistaður á þeirri stofnun, sem
bezt hæfír heilsufari viðkomandi.
Allir hljóta að sjá hversu dýrt er
að láta sjúkling t.d. liggja á Borg-
arspítalanum á meðan hann er að
bíða eftir að fá pláss á dagvistun
aldraðra sem er tíu sinnum ódýrari
kostur svo tekið sé handahófskennt
dæmi. Því miður ku vera dæmi
þess að dýru sjúkrahúsin losna ekki
við aldraða sjúklinga vegna þess
að aðstandendur neita að taka við
þeim og bera við að verið sé að
bíða eftir plássi á öldrunardeild eða
elliheimili. Allir virðast anda léttar
þegar sjúklingurinn geispar golunni
og deilan leysist.
Daggjaldakerfíð er talið hafa
sína kosti og galla. Kostimir eru
þeir að það skapar visst aðhald en
veldur því að telq'ur sjúkrahúsanna
lækka fyrir hvem ónotaðan legudag
án þess að kostnaðurinn minnki að
sama skapi.
Hugsum okkur að heildardag-
gjald sjúkrahúss sé kr. 10.000.
Þetta em þær tekjur sem sjúkra-
húsið verður af daglega fyrir hvert
rúm sem stendur autt. Á móti kem-
ur nokkur lækkun kostnaðar, t.d.
matvömr, lyf, hreinlætisvömr, laun
hjúkmnarfræðinga ef lokun rúma
er rakin til skorts á hjúkmnarfræð-
ingum o.fl. Þó má búast við að
kostnaður við hvert rúm sé um kr.
7.000 hvort sem nokkur sjúklingur
liggur í því eður ei. Þetta jafngildir
2,5 milljóna króna tapi á ári fyrir
hvert rúm sem stendur autt vegna
skorts á hjúkmnarfræðingum.
Sama gildir auðvitað um aðrar
stéttir en í þessu tilviki er skortur
á hjúkrunarfræðingum flöskuháls-
inn í rekstri sjúkrahússins. Sé
reiknað með að hver hjúkmnar-
fræðingur sjái um 2,5 rúm tapar
sjúkrahúsið á ári Iiðlega 6 m.kr.
Ekki þarf samkvæmt þessum for-
sendum nema 17 ómönnuð stöðu-
gildi hjúkmnarfræðinga til að
sjúkrahúsið tapi 100 m.kr. Tölu-
verðu virðist því óhætt að kosta til
að ráða bót á hjúkmnarfræðinga-
skortinum.
Daggjaldanefnd hefur oft
verið legið á hálsi að reikna vit-
laust og því borið við að daggjöld
hafi ekki fylgt almennu verð-
lagi. Þetta er álíka gáfuleg
fullyrðing eins og halda því fram
að rekstrarkostnað bifreiða skuli
miða við smásöluverð á súpu-
kjöti. Vísitala sjúkrahússkostnaðar
er allt öðmvísi byggð upp en t.d.
lánskjaravísitala þar eð launaliður-
inn vegur mun meira í þeirri
fyrmefndu en í þeirri síðamefndu.
Á þeim tíma þegar almennt verðlag
hækkaði meira en laun var því eðli-
legt að hækkun á vísitölu sjúkra-
hússkostnaðar yrði nokkm minni
en á hækkun vísitalna framfærslu-
kostnaðar eða byggingarkostnaðar.
I grein, sem Gunnar Sigurðsson
læknir skrifaði í Mbl. fyrir stuttu,
var lítillega minnst á það fjármagn
sem fer til heilbrigðismála hér á
landi með einum eða öðmm hætti.
Því miður hefur Gunnar blandað
saman þjóðarframleiðslu og skatt-
tekjum. Árlega fara geysilegir
fjármunir til heilbrigðismála. Lætur
nærri að það séu 8 til 9% af þjóðar-
framleiðslunni eða liðlega 11 millj-
arðar á núgildandi verðlagi. Eitt
af lögmálum Parkinsons lýtur að
því að því lægri sem upphæðir em
þeim mun meiri umfjöllun fá þær
vegna þess að mjög háar tölur em
ofar mannlegum skilningi í eðli
sínu. Hægt er að deila endalaust
um það hvort mjólkurlítrinn er of
dýr eða ekki, en þgar farið er að
tala um útgjöld sem nema milljörð-
um til eða frá er eins og verðmæta-
skynið sljóvgist. Ef við hugsum
okkur áætluð útgjöld til heilbrigðis-
mála í krónupeningum þá yrðu það
55.000 tonn af krónum ef þeim
væri staflað hverri ofan á aðra og
yrði sá stafli tæplega 2.000 km
hár. Nú geta lesendur spreytt sig
á að reikna út hversu löng sú röð
yrði ef þessum 11 milljörðum
krónupeninga yrði raðað hlið við
hlið. Þess skal getið að ummál jarð-
ar er 40.000 km.
íslendingar ættu ekki að þurfa
að kvarta undan skorti á sjúkra-
rúmum m.v. hin Norðurlöndin því
hér em fleiri sjúkrarúm á hvem
íbúa en annars staðar á Norðurlönd-
um að Finnlandi _ undanskildu.
Legudagar á hvem íslending hafa
verið 4—5 á ári. Að meðaltali liggur
hver sjúklingur inni í um 20 daga
sem er helmingi lengri tími en t.d.
í Bandaríkjunum.
Innlagnir á íslenzkum sjúkrahús-
um hafa verið um 55.000 undanfar-
in ár sem jafngildir því að
fjórðungur þjóðarinnar liggi í þijár
vikur á sjúkrahúsi á ári. Að jafnaði
dvelur því um 1% þjóðarinar á
sjúkrahúsum.
Niðurstöður
Sá vandi, sem daggjaldasjúkra-
húsin eiga nú við að stríða, stafar
fyrst og fremst af því að þjónustan
hefur aukizt án þess að það hafi
fengizt bætt í hækkuðum daggjöld-
um, auk þess hafa sjúkrahúsin orðið
af miklum tekjum vegna lokunar
deilda án þess að kostnaður hafí
minnkað að sama skapi. Sum
sjúkrahúsanna hafa reynt að laða
til sín hjúkmnarfræðinga með yfír-
borgunum sem er ekki tekið tillit
til við útreikning vísitalna sjúkra-
hússkostnaðar.
Um ellefti hluti vergra þjóðar-
framleiðslu fer í heilbrigðiskerfíð.
Sú spuming vaknar því hvort ekki
þurfí að taka upp gerbreytta stefnu
í heilbrigðismálum, leggja meiri
áherzlu á forvamarstarf með því
að beijast gegn óhollum lífsvenjum,
s.s. neyzlu áfengis, tóbaks og ann-
arra vímuefna og hreyfíngarleysi.
Liggja sjúklingar of lengi á
sjúkrahúsum og dvelja þeir á réttum
stofnunum?
Er starfið á deildunum nægilega
markvisst, fer of mikill tími í skrif-
fínnsku og annan dauðan tíma?
Er yfírstjómin í lagi? Áður er
Landakotsspítali var gerður að
sjálfseignarstofnun gegndi t.d.
príorinnan starfi framkvæmda-
stjóra, hjúkrunarforstjóra og
innkaupastjóra. Þegar hún hætti,
þurfti að ráða nýtt fólk í allar þess-
ar stöður og restrarafkoma sjúkra-
hússins hríðversnaði úr 7,5 m.kr.
ágóða árið 1976 í 700 m.kr. tap
árið 1980, sem varð 13,3% af tekj-
um.
Er e.t.v. þörf á að fá hinar hag-
sýnu húsmæður, nunnurnar, til að
kenna okkur að reka sjúkrahús?
Höfundur er viðskiptafræðingur.
U ngmennafélagið íslend-
ingur sýnir Týndu teskeiðina
Hvannatúm, Andakíl.
LEIKDEILD í ungmennafélag-
inu íslendingi frumsýndi leikrit
Kjartans Ragnarsson Týndu te-
skeiðina 13. desember sl.
Ungmennafélagið íslendingur
átti 75 ára afmæli 13. desember
og af því tilefni sýndi leikdeild fé-
lagsins leikritið Týndu teskeiðina.
Hákon Waage leikari er leikstjóri.
Leikritið er sýnt í félagsheimilinu
Brún í Bæjarsveit. Persónur og leik-
endur eru þessir: Júlla frúin á
hæðinni: Oddný S. Jónsdóttir, Aggi
húsbóndinn á hæðinni: Jómundur
Hjörleifsson, Bolli húsbóndi hans:
Snorri Hjálmarsson, Ásta kona
Hér eru það Ragnheiður, Snorri
og Jómundur sem leika í öðrum
þætti.
hans: Ragnheiður Thorlacius,
Begga konan í kjallaranum: Rósa
Marinósdóttir, Baldi maður hennar:
Bjöm Júlíusson, Rúnar sonurinn í
kjallaranum: Jóhannes Steinsson,
Jóa dóttirin á hæðinni: Kristín J.
Símonardóttir og lögreglumaður
Jón Halldórsson. Leikmynd vargerð
í hópvinnu og gerist. Ieikurinn á
heimili Agga og Júllu.
Þetta er 6. verkefni leikdeildar-
innar síðan 1976 og hefur Snorri
Hjálmarsson bóndi á Syðstu-Foss-
um farið með aðalhlutverk í öllum
Ieikritunum. Sýning á leikritinu
verður einnig laugardaginn 3. janúar.
D.J.
Morgunblaðið/DJ.
Úr fyrsta þætti: Ragnheiður, Oddný, Snorri, Kristín, Jóhannes, Jó-
mundur og undir sófanum er Björn.