Morgunblaðið - 03.11.1987, Blaðsíða 26

Frá æfingunni við Botnsúlur síðastliðinn laugardag. „Köfunarveikitilfellið“ varð hins vegar íHvalfirði.
Fréttatilkynning frá Borgarspítalanum:
Dauðvona „kafaraveikisjúkl-
ingur“ reyndist fullfrískur
Hrapalleg mistök við sameiginlega björgunaræfingu SVFÍ, LHÍ og FBÍ
MORGUNBLAÐINU barst í gær
eftirfarandi fréttatilkynning frá
Gunnari Þór Jónssyni, yfirlækni
slysadeildar Borgarspítalans:
Við sameiginlega björgunaræf-
ingu SVFÍ, LHÍ og FBÍ, sem haldin
var dagana 30.—31. október, urðu
þau hrapallegu mistök að björgunar-
sveitarmaður, sem lék „dauðveikan
sjúkling með kafaraveiki", var send-
ur á slysadeild Borgarspítalans til
skoðunar og meðferðar án þess að
fyrirfram væri haftsamband við yfír-
'ækni deildarinnar eða annað starfs-
rólk og olli þar miklum töfum við
meðferð rauwverulegra sjúklinga
og hefði getað haft enn afdrifaríkari
afleiðingar en raun varð á.
Kafarslys í Hvalfirði
Skömmu eftir hádegi á laugardag
var sett á svið kafaraslys í Hvalfírði
þar sem kafari, sem átti að hafa
verið við köfun á 80 metra dýpi,
hafði stigið of hratt úr undirdjúpun-
um og fengið greinileg einkenni
kafaraveiki. Björgunarsveitarmenn
fluttu „sjúklinginn “ í bíl áleiðis til
Reykjavíkur. 10 mínútum fyrir komu
á sjúkrahúsið var hringt á slysadeild
úr flarskiptastöð björgunaræfíngar-
innar og tilkynnt að verið væri að
koma með mann með alvarleg ein-
kenni köfunarveiki á slysadeildina
og hefði óhappið skeð við æfíngu í
Hvalfírði.
Áætlun björgunaræfingamanna
var að segja þannig frá að hér væri
um æfíngatilfelli að ræða, en tókst
ekki betur til en svo að aðstoðardeild-
arhjúkrunarfræðingur slysadeildar,
sem var á vaktinni og tók á móti
skilaboðunum, skildi þau þannig að
hér væri um raunverulegt slys og
raunverulegan sjúkling að ræða,
enda vel hugsanlegt að óhapp sem
þetta geti komið fyrir á æfíngu.
Vakthafandi lækni lyfjadeildar var
gert viðvart og þurfti hann í hasti
að reyna að setja sig inn í einkenni
og meðferð kafaraveiki, sem er mjög
sjaldgæf og krefst óvenjulegrar og
sérhæfðrar meðferðar. Læknir þessi
þurfti því að hætta við þau verk-
efni, sem hann hafði með höndum,
gera bakvaktarlækni sínum viðvart,
auk þess sem all veikir sjúklingar
er voru til meðferðar á „£icut“-her-
begi deildarinnar þessa stundina voru
fluttir, til að taka á móti „köfunar-
sjúklingnum".
Björgunarsveitarmenn þeir, sem
komu með sjúklinginn á spítalann,
höfðu að sögn ekki fengið fyrirmæli
stjómenda æfíngarinnar hversu
langt æfíngin skyldi ná og lék því
„sjúklingurinn" hlutverk sitt sem
köfunarveikisjúklingur af mikilli inn-
lifun, en Iæknar og hjúkrunarfólk
deildarinnar tóku af honum öll nauð-
synleg próf og veittu honum
umfangsmikla meðferð, auk þess
sem náð var í sérstakan afþrýstings-
kút sem er í eigu slysavamafélagsins
og geymdur er á slysadeild.
Meðferð þessi og rannsóknir tóku
alllangan tíma og á meðan þagði
forsprakki björgunarsveitarmanna
þunnu hljóði, þrátt fyrir að augjjóst
væri að starfsfólkið héldi að hér
væri um alvöru veikindi að ræða.
Eins og að framan segir þurfti ;ið
flytja all veika sjúklinga af „acut“-
herberginu til að rýma fyrir „köfun-
arveikisjúklingnum" og olli
meðferðin á honum allmiklum töfum
á starfsemi deildarinnar þar sem
margt af starfsfólkinu var tilkvatt.
Ef samtímis hefði komið inn alvar-
lega veikur sjúklingur eða meiri
háttar slys hefði orðið hefðu afleið-
ingamar af ranrisókn og meðferð
þessa gervisjúklings getað orðið enn
alvarlegri en raun varð á.
Samstarf Borgarspítalans við Al-
mannavamir ríkisins, Slysavamafé-
lag íslands, björgunarsveitir og
Landhelgisgæzlu hefur löngum verið
gott og mikið.
Sé ætlunin að björgunaræfíngar
þessara aðila nái inn á sjúkrahúsið
er það hins vegar ófrávílqanleg regla
að haft sé samráð við stjómendur
og starfsfólk viðkomandi deilda,
einkum og sér í lagi slysadeildar.
í þessu tilviki hafði það ekki verið
gert enda sennilega ekki ætlun
stjómar björgunaræfingarmanna, að
farið yrði með sjúklinginn á spítal-
ann, eins og raunin varð. Hér hafa
orðið alvarleg mistök hjá stjómend-
um æfingarinnar, sem ollu miklu
raski á vinnu slysadeildarinnar þenn-
an laugardagseftirmiðdag og hefðu
getað haft enn alvarlegri afleiðingar.
Aðilar björgunaræfingarinnar
verða að fara í gegnum sitt skipulag
og upplýsingamiðlun til að fínna þá
veiku hlekki sem orsökuðu ofan-
skráðan misskilning og mistök og
tryggja að slíkt muni ekki endurtaka
sig í framtíðinni.
Gunnar Þór Jónsson,
yfirlæknir slysadeildar.
Hélt að starfsfólk-
ið vissi af æfingunni
Stefán Axelsson er félagi i
Hjálparsveit skáta i Hafnarfirði.
Það var Stefán, sem var fluttur
með „köfunarveiki" á slysadeilsd
Borgarspítalans á æfingu björg-
unarsveita á laugardaginn var og
meðhöndlaður þar sem fárveikur
væri. Stefán er kennari í björgun-
arköfun og hefur lært til verka í
skólum í Bretlandi og Banda-
ríkjunum. Hann aðstoðaði félaga
sinn, Kjartan Hauksson, við að
undirbúa þessa æfingu. Hann
sagði í samtali við Morgunblaðið
að á slysadeildinni hefðu verið
teknar 5 blóðprufur, hann hafi
verið með súrefnisgrimu i um það
bil hálftíma og allan tímann hafi
hann staðið í þeirri trú að starfs-
fólk spitalans vissi að um æfingu
væri að ræða. „Ég lifði mig inn
í mitt hlutverk enda veit ég hvem-
ig köfunarveiki lýsir sér og
annaðhvort er maður á æfingu
eða ekki. En einhvers staðar brást
þetta og starfsfólkið hélt að um
alvöra væri að ræða.
„Þegar við komum á slysadeildina
lá ég á börum og vissi ekkert hvert
farið var með mig, mér leið vel. Ég
svaraði því, sem ég var spurður um,
eftir svolítið langan tíma, bæði var
ég búinn að dorma í bflnum á leið-
inni ofan úr Hvalfírði og líka vegna
þess að eitt einkenni köfunarveiki
er að maður missir sjón og heym.
Ég var ekkert að leika mér að blekkja
starfsfólkið, ég hélt að það vissi hvað
væri að gerast, en þegar maður er
á æfíngu þá tekur maður hlutina
alvarlega og það gerði ég þama eins
og venjulega.
Með mér á slysadeildinni voru 3
félagar mínir úr hjálparsveitinni og
5 félagar úr slysavamasveitinni In-
gólfi. Þeir vissu allir að þetta var
æfíng og líka allir sem tóku þátt í
aðgerðunum í Hvalfirði. En enginn
þeirra var spurður um hvað hefði
gerst. Læknirinn sem var á vakt á
slysadeild veifaði hendinni fyrir
framan augun á mér og spurði mig
hvað ég sæi. Ég sá hendina jafnvel
og ég sé það, sem er í kringum mig
núna, og hann endurtók þetta marg-
oft: Hvað sérðu. Eftir svolitla stund
umla ég að ég sjái allt hvftt. Þá skipt-
ir engum togum að hann rýkur upp
og segir við starfsfólkið, að þetta séu
alvarleg einkenni og það þurfí að
auka súrefnisgjöf. Eg var með súr-
efnisgrímu í góða stund, hálftíma
um það bil.
Læknirinn byijaði á að taka mér
blóð, ég er með fimm nálarstungur
á handleggnum. Ég fann þegar þeir
stungu mig, en ég var svo afslappað-
ur að mér datt ekki í hug að þeir
væru að taka blóð úr mér, mér datt
það ekki í hug. Ég uppgötvaði það
ekki fyrr en seinna."
Stefán var spurður hvort honum
hefði ekki dottið í hug að á sjúkra-
húsi hefði starfsfólk lítinn tíma til
að leika svona leik og ganga svona
langt í æfíngu.
„Ég spáði satt að segja ekkert í
það, ég hélt að allir tækju þátt í
þessu og mér fannst allt ganga mjög
vel. Svo kom að því að ég var búinn
að liggja þama svo lengi, að mér var
orðið mál að fara á salemi og spurði
hjúkrunarkonuna hvort ég mætti
fara á salemi. Hún verður þetta litla
hissa, starir á mig og segir Heldurðu
að þú getir það? Þá segi ég: Já, bles-
suð vertu, ég er hvort sem er löngu
steindauður. Ég sagði það orðrétt.
Þá grípur hún um axlimar á mér,
leggur mig niður, setur á mig
grímuna og segir: Slappaðu bara af
og andaðu rólega, vinur.
SVÆÐISSTJÓRN björgunar-
sveita í Reykjavík og nágrenni
hefur sent frá sér fréttatilkynn-
ingu vegna atburða á slysadeild
Borgarspitalans sl. laugardag i
tengslum við björgunaræfingu.
Fer tilkynningin hér á eftir.
Aðfaranótt laugardagsins síðast-
liðins fór fram æfíng á vegum
svæðisstjómar björgunarsveita í
Reykjavík og nágrenni. Æfingin
byijaði með leit í Botnsúlum, köfuna-
ræfíngu í Hvalfírði og um 10
æfingum, sem var æfð aðkoma að
stórslysum.
Æfingin var þannig skipulögð að
nokkrir menn höfðu umsjón með
æfíngunni en aðrir sáu um sljóm
æfíngarinnar án þess að vita hvemig
hún var skipulögð.
Þá kveiki ég á því að það var
ekki allt með felldu og reis upp aftur
og bað um að kallað yrði á félaga
minn. Hann beið frammi, en hafði
komið inn með mér á deildina og
staðið við bekkinn hjá mér. Þá kom
þar að læknir og spurði hvað hann
væri að gera og ég man hverju hann
svaraði: Ég er eftirlitsmaður með
þessum lið; fylgist með og skrái
hvemig meðferð er háttað. Þá var
hann rekinn á dyr, sagt að koma sér
út. Ef hann hefði sagt „eftirlitsmað-
ur með þessum lið æfíngarinnar"
hefði þetta kannski ekki þróast eins
og það gerði, en það er of seint séð.
En þama bað ég sem sé um að
hann kæmi inn. Hann kemur inn og
ég segi honum að það sé eitthvað
í köfunaræfingunni I Hvalfirði
tóku þátt 9 kafarar og eftirlitsmaður
með æfingunni. í lok hennar hafði
einn kafaranna fyrirmæli frá skipu-
leggjendum um að sýna einkenni
köfunarveiki. Samkvæmt skipulagi
æfíngarinnar átti aðeins að æfa við-
brögð þeirra sem voru á staðnum í
Hvalfirði. Mistök höfðu hins vegar
átt sér stað á milli þeirra, sem skipu-
lögðu æfínguna og þess, sem lék
sjúklinginn og eftirlitsmannsins. Þeir
héldu að haft hefði verið sambvand
við Slysavarðstofu Borgarspítala og
starfsmenn hennar um þetta mál
fyrirfram.
Stjómendur æfingarinnar vom
beðnir um að hafa samband við
Slysavarðstofu og láta vita af þessu
„köfunarveikitilfelli". Stjómendur
æfingarinnar höfðu samband við
farið úr böndunum. Þá segir hann
við hjúkrunarkonuna: Þetta er allt í
lagi, hann má fara, þetta er hvort
sem er búið. Hún vissi ekkert hvað
hann var að meina og segir: Hvað
er búið? Æfíngin er búin, segir Kjart-
an, félagi minn. Henni brá greinilega
mjög og spurði hvort við værum
búnir að vera að hafa þau að fíflum
allan þennan tíma.“
— Var það ekki einmitt það sem
þið voruð að gera?
„Það stóð alls ekki til, við héldum
að þau vissu hvað væri á seyði,"
sagði Stefán Axelsson að lokum,
„mér fínnst mjög leiðinlegt að þetta
skyldi fara svona og datt aldrei i hug
að þama væri misskilningur á ferð-
inni.“
Slysavarðstofu og sögðu frá þessu
tilfelli og þetta gæti orðið hluti af
æfíngu sem þá væri í gangi. Þar sem
um raunverulega köfun var að ræða
og það hefði getað orðið köfunarslys
kom ekki annað til greina en að
hafa samband við Slysavarðstofuna.
Starfsmenn Slysavarðstofu
brugðuist vel og rétt við þessu til-
felli. „Sjúklingurinn" vissi ekki annað
en þetta væri gert í samvinnu við
Slysavarðstofuna. Þeir sem stóðu að
þessari æfíngu harma þessi mistök
sem hafa átt sér stað á milli þeirra
sem skipulögðu og tóku þátt í æfing-
unni. Strax á laugardeginum, þegar
ljóst var að þessi mistök höfðu átt
sér stað var haft samband við Slysa-
varðstofuna og beðist afsökunar á
þessu og tryggt að atvik sem þetta
endurtaki sig ekki.
Stjórnendurnir vissu
ekki um skipulagið