Morgunblaðið - 09.08.1998, Blaðsíða 30

f 30 SUNNUDAGUR 9. ÁGÚST 1998
SKOÐUN
MORGUNBLAÐIÐ
OFVIRKNI, HVATVÍSI
OG ATHYGLISBRESTUR
TILEFNI þessarar greinar er rit-
smíð Þorsteins Hjaltasonar héraðs-
dómslögmanns, sem birtist í Morg-
unblaðinu hinn 7. júní síðastliðinn.
Þorsteinn ræðir í grein sinni um
böm með ofvirkni og athyglisbrest.
Sé rétt skilið, er ástæða þess að
Þorsteinn skrifar um þennan hóp
bama, að hann óttast að lyflð ritalin
sé ofnotað af læknum á íslandi. í
lokaorðum greinarinnar kemst Þor-
steinn að þeirri niðurstöðu að önnur
meðferðarúrræði eigi að vera reynd
til þrautar áður en tekin er ákvörð-
un um að meðhöndla börnin með
þessu lyfi. Ég er sammála Þorsteini
hvað þessa niðurstöðu varðar, en er
hins vegar ósammála mörgu því
sem fram kemur í málflutningi lög-
mannsins. Ég tel nauðsynlegt að
foreldmm ofvirkra bama og öðram
sem er málið skylt, verði kynnt önn-
ur sjónarmið en þau sem fram koma
í grein Þorsteins. Hér að neðan
verður því rætt um ofvirkni og
hvaða meðferðarúrræði standa for-
eldram og bömum til boða.
Hvað er ofvirkni?
Ofvirkni er í þessari grein notað
sem samnefnari yfir böm með ein-
kennasamsetninguna, athyglis-
brest, hvatvísi og/eða ofvirkni. Um
er að ræða böm sem mjög snemma
á skólaferlinum lenda í vandræðum
þar sem þau eiga erfitt með að ein-
beita sér í aðstæðum þar sem þess
er krafist. Þau eiga til dæmis oft í
erfiðleikum með að hlýða því sem
L foreldrar og kennarar segja þeim að
gera. Oft eiga ofvirk böm erfitt með
að ljúka þeim verkefnum sem þau
era að vinna að og era með hugann
við allt annað en það sem þau eiga
að vera að gera. Ofvirk böm eiga oft
og tíðum erfitt með að starfa sjálf-
stætt, og þurfa mikla aðstoð frá full-
orðnum til að leysa verkefni sín á
fullnægjandi hátt. Ofvirk böm, líkt
og nafnið bendir til, hreyfa sig
meira en önnur böm, era sífellt á
iði, sitja sjaldan eða aldrei kyrr og
eiga sérstaklega bágt í aðstæðum
þar sem þess er krafist að þau sitji
kyrr, til dæmis þegar kennarinn er
að lesa sögu. Hvatvísi bamanna
gerir þeim oft og tíðum mjög erfitt
fyrir í samskiptum við aðra. Fái þau
góða hugmynd, er hún oft og tíðum
framkvæmd á staðnum, án tillits til
þeirra afleiðinga sem það kann að
hafa. Þessi böm eiga oft erfitt með
að bíða eftir að röðin komi að þeim,
til dæmis í leik, og lenda oft í áflog-
um og deilum, kannsld vegna þess
að hafi þau skoðun á einhverju
verða þau að láta ljós sitt skína, án
tillits til aðstæðna.
Ljóst má vera af ofangreindu, að
skólaganga ofvirkra barna er eng-
inn dans á rósum, því einkenni
bamanna verða fyrst og fremst
sýnileg þar sem gerðar era kröfur
til þeirra.
Élest ofvirk böm eiga fáa eða
* enga vini, því ofvirkni er sjúkdómur
eða fótlun sem hefur mikil og slæm
áhrif á öll félagsleg samskipti. Of-
virk böm festast þess vegna oft í
einhvers konar syndaselshlutverki.
Ofvirkni barnsins hefúr einnig
mikil áhrif á líf fjölskyldunnar og
árekstrar og rifrildi á heimilinu era
oft og tíðum daglegt brauð. Til að
bæta gráu ofan á svart kennir um-
hverfið oft foreldranum um hvemig
komið er. Það leiðir ósjaldan til þess
að fjölskyldan einangrar sig og of-
virka barnið hefur því oft lítil sem
engin tengsl við aðra en foreldra
' sína og systkini.
Orsakir ofvirkni
Talið er að 3-5% bama í hverjum
árgangi uppíylli þau læknisfræði-
legu greiningarskilyrði, sem þarf til
að þau teljist ofvirk. Mjög sterk
fræðileg rök hníga að því að ofvirkni
J eigi sér líffræðilegar skýringar.
Rannsóknir hafa
sýnt, að um er að ræða
mjög sterkan erfðaþátt
í ofvirkni. Einnig er
talið að í mörgum til-
fellum sé orsakir of-
virkninnar að finna í
heilasköddun sem átti
sér stað á meðgöngu
eða í fæðingu. Til dæm-
is er óvenju hátt hlut-
fall ofvirkra bama fyr-
irburar, eða um vanda-
mál hefiir verið að ræða
í fæðingu eða á með-
göngu. Ofvirknina er
þess vegna ekki hægt
að rekja til þess að
bömin séu illa upp alin.
Greining
ofvirkni
Ofvirkni er sjúkdómur sem líkt
og aðrir sjúkdómar á geðlæknis-
sviði er flokkaður og skráður í sjúk-
Skólaganga oMrkra
barna er enginn dans á
rósum, fæst eiga þau
vini og sjúkdómurinn
hefur mikil og slæm
áhrif á líf fjölskyldunn-
ar. Gylfi Jón Gylfason
fjallar um ofvirkni og
hvaða meðferðarúrræði
standa foreldrum og
börnum til boða.
dómaskrá alþjóðaheilbrigðismála-
stofnunarinnar (WHO). Þessi sjúk-
dómaskrá er notuð í allri Evrópu,
og gengur í daglegu tali undir nafn-
inu ICD-10, þar sem um tíundu út-
gáfu þessarar skráningar er að
ræða. Ekki er nema á færi fag-
manna að greina ofvirkni með áreið-
anlegum hætti, og greiningin er yf-
irleitt samvinnuverkefni sálfræð-
inga og bamageðlækna, og annarra
faghópa sem hafa sérþekkingu á
sviði ofvirkni. í ICD-10 era sett
ströng og skýr greiningarsldlyrði
sem bamið þarf að uppfylla til að
það teljist í læknisfræðilegum skiln-
ingi ofvirkt. Hér er því ekki um geð-
þóttaákvörðun þess læknis sem
greinir barnið að ræða, heldur er
um sama eða svipað ferli að ræða og
beitt er við greiningu annarra sjúk-
dóma sem lýst er í ICD-10. Mikil-
vægt er að greiningin sé vel unnin,
því að hún er sá grannur sem með-
ferð bamsins og ráðgjöf til foreldra,
og þeirra faghópa sem umgangast
bamið á dagvistarstofnunum og í
skóla byggir á.
Hvað er til ráða?
Sameiginlegt með öllum þeim
meðferðarúrræðum sem beitt hefur
verið í meðferð ofvirkra bama og
virka vel, er að þau lækna ekki of-
virknina, en halda einungis einkenn-
um hennar í skefjum. Bestur árang-
ur í meðferð ofvirkra bama næst
með tvennum hætti. í fyrsta lagi er
hægt að laga umhverfi bamanna að
þörfum þeirra, og kenna foreldram
og fagfólki sem umgengst bamið, þá
umgengnishætti og tækni sem held-
ur einkennunum í skefjum. Með
þessum hætti er hægt að ná umtals-
verðum árangri hjá að minnsta kosti
60% ofvirkra bama. Ekki verður
fjölyrt frekar um þessa tegund með-
ferðar hér, þar sem ég hygg að flest-
ir geti verið sammála um nauðsyn
þess að veita ofvirkum bömum með-
ferðartilboð sem kemur til móts við
þarfir þeirra og fjöl-
skyldu þeirra.
í öðra lagi er mögu-
legt með lyfjagöf, yfir-
leitt með ritalini eða
skyldum lyfjum, að slá
á einkennin hjá 80-90%
ofvirkra barna.
Erlendar rannsóknir
sýna að bestur árangur
næst að jafnaði með því
að sameina þessa tvo
kosti.
Önnur meðferðarúr-
ræði hafa því miður
ekki reynst sem skyldi.
Sem dæmi um með-
ferðarúrræði sem rann-
sóknir hafa sýnt að
hafa mjög lítið eða takmarkað gildi,
má nefna Feingold matseðilinn svo-
kallaðan. Sum ofvirk böm virðast
samt vera viðkvæm fyrir ákveðnum
fæðutegundum, til dæmis sykri, og
er sjálfsagt að fagfólk styðji for-
eldra í að athuga hvort um slíkt sé
að ræða. Reynslan sýnir því miður
að breyting á mataræði er einungis
í einstaka undantekningartilfellum
nægjanleg til að ná stjórn á of-
virknieinkennum bamsins.
Lyíjameðferð
Ef ofvirkni er meðhöndluð með
lyfjum verður ritalin yfirleitt fyrir
valinu, vegna þess að það virkar
best af þeim lyfjum sem í boði era
og lítil hætta er á alvarlegum auka-
verkunum.
Ritalin er tekið í töfluformi, og
hefur skjóta verkan. Um það bil 20
mínútum eftir að bamið hefur tekið
inn lyfið fara áhrif þess að sjást. Hjá
þeim bömum sem taka lyfjameðferð,
fellur tíðni þeirra einkenna sem
valda þeim mestum erfiðleikum, at-
hyglisbresturinn, hvatvísin og of-
virknin, oft með áhrifamiklum hætti.
Eftir að um það bil fjórar klukku-
stundir era liðnar frá töku lyfsins,
hættir það að virka, og því nauðsyn-
legt að gefa baminu nýjan skammt
af lyfinu. Algengast er að böm fái
2-3 skammta af ritalini á dag.
Ritalin og skyld lyf hafa svo góða
verkan á meginþorra ofvirkra bama
að þau geta, ólíkt því sem áður var,
stundað skólagöngu með því sem
næst eðlilegum hætti.
Álag á fjölskylduna minnkar og
algengt er að baminu vegni betur í
félagahópnum, þar sem tíðni
árekstra og illinda fellur yfirleitt
veralega meðan áhrifa ritalins gæt-
ir í líkamanum.
Ekki er hægt að lækna ofvirkni
með lyfjagjöf, einungis halda ein-
kennum hennar í skefjum. Sé lyfja-
meðferðinni hætt, blossa ofvirkni-
einkennin því samstundis upp aftur.
Aukaverkanir ritalins
og skyldra lyíja
Ritalin og skyld lyf geta haft
aukaverkanir í fór með sér. Þær eru
þó í fæstum tilfellum alvarlegar.
Þær aukaverkanir sem nefndar era
hér að neðan, eru yfirleitt tengdar
skammtastærð, það er að segja að
aukaverkanir sem era svo alvarleg-
ar að hætta verður meðferð, sjást
helst í þeim tilfellum þar sem gefnir
eru mjög stórir skammtar, sem er
mjög sjaldgæft þegar ofvirk börn
eiga í hlut. Komi fram alvarlegar
aukaverkanir af ritalini, eða skyld-
um lyfjum, er lyfjameðferð að sjálf-
sögðu hætt. Aukaverkanir era ein-
ungis í 1-3% tilfella svo alvarlegar
að hætta verði lyfjameðferð.
Langalgengasta aukaverkun
ritalins er minnkuð matarlyst, en
með því að tímasetja máltíðir dags-
ins þannig að barnið borði þegar
lyfið er ekki í líkamanum, er sjaldn-
ast um alvarlega traflun á matar-
venjum barnsins að ræða.
Um svefntraflanir getur verið að
ræða, en sjaldnast í þeim mæli að til
umtalsverðra vandræða sé. Oft er
líka erfitt að meta hvort um eigin-
lega aukaverkun sé að ræða þar
sem mörg ofvirk böm sofa illa og
órólega, þótt þau séu ekki á ritalini.
Sum böm verða leið og kvarta
undan andlegri vanlíðan þegar byrj-
að er að taka lyfin. Oft er erfitt að
meta hvort leiðinn sé eiginleg auka-
verkun, eða hvort ritalinið gefi
bömunum það mikla innri ró að þau
séu færari um að meta hvemig fyrir
þeim er komið, og að þau verði leið
af þeim sökum.
I upphafi lyfjameðferðar kvarta
sum böm undan höfuðverk eða
magapínu, en þessi einkenni vara
stutt og hverfa yfirleitt þegar fram
líða stundir.
Um tíma var talið að ritalin hefti
vöxt barna þegar til lengdar væri
litið, en nýjar rannsóknir hafa sýnt
að ótti manna um það er ekki á rök-
um reistur.
Aðrar aukaverkanir en ofan-
greindar geta komið fram, en era
mun sjaldgæfari og sjást einungis í
undantekningartilfellum.
Verkan ritalins er það svið geð-
læknisfræði sem mest hefur verið
rannsakað, og birtar hafa verið þús-
undir greina á þessu sviði. Þessar
rannsóknir hafa sýnt með óyggjandi
hætti að lyfið safnast ekki fyrir í
kroppnum. Ritalin veldur ekki fíkn
eða vímu og er ekki vanabindandi í
þeim skömmtum sem gefnir era of-
virkum bömum, og gerir þau heldur
ekki háð öðram lyfjum. Vandalaust
er að hætta ritalin meðferð, þar sem
ekki er um nein fráhvarfseinkenni
að ræða. Nefna má að ekki er vitað
um langtímaáhrif ritalins, en ekki
er vitað til þess að um nein skaðleg
langtímaáhrif sé að ræða af ritalini í
þeim skömmtum sem gefnir era of-
virkum börnum.
Á að beita lyQameðferð
við ofvirkni?
Við þessari spurningu er ekki til
eitt einhlítt svar. Þess má geta að
mikill meirihluti þeirra fræðimanna
sem stundað hafa rannsóknir á sviði
ofvirkni era fylgjandi lyfjameðferð í
einhverjum mæli. Undirritaður er
þeirrar skoðunar, að einungis eigi
að beita lyfjameðferð við ofvirkni
eftir að farið hefur fram sérfræði-
legt mat á baminu, og skorið hefur
verið úr því með eins öraggum
hætti og unnt er, að hegðan barns-
ins eigi sér líffræðilegar skýringar,
og um eiginlega ofvirkni sé að ræða.
Reyna ætti til þrautar aðra með-
ferð, áður en ákveðið er að með-
höndla barnið með lyfjum. Ritalin
og skyld lyf era geðlyf, og þrátt fyr-
ir að þau virld vel á ofvirk böm og
aukaverkanir séu fáar, er alvörumál
að gefa bömum slík lyf að ástæðu-
lausu. Oft er nægilegt að veita for-
eldram bamanna og þeim öðram
sem málið er skylt, fræðslu um það
hvemig bregðast eigi við baminu.
Því miður er það svo að til er hóp-
ur bama sem er svo þungt haldinn af
ofvirkni, að fræðsla og rétt viðbrögð
f umhverfi þeirra er ekld nægilegt til
að halda einkennum bamanna niðri.
Þessi böm þurfa á lyfjameðferð að
halda til að þau og þeirra nánustu
geti lifað mannsæmandi lífi.
Mikilvægt er að fram fari grein-
ing og mat á ofvirkum bömum eins
snemma á æviskeiði þeirra og auðið
er. Það er fyrsta skrefið í þá átt að
veita þeim og fjölskyldum þeirra þá
aðstoð sem þau þurfa á að halda. í
flestum tilfellum er hægt að greina
ofvirkni með áreiðanlegum hætti
við sex ára aldur. Sé greiningin
framkvæmd nægilega snemma, er
hægt að bregðast við baminu á rétt-
an hátt, áður en það fer að upplifa
sig sem syndasel og tapara, og hef-
ur skólagöngu sína með neikvætt
viðhorf til skóla og dagvistarstofn-
ana. Greining, ráðgjöf og lyfjameð-
Gylf! Jón
Gylfason
ferð er að sjálfsögðu ekki nægjan-
legt, nauðsynlegt er að einnig séu
fyrir hendi skóla-, frístunda- og
meðferðartilboð sem sniðin era að
þörfum ofvirkra bama.
Lokaorð
Þann tíma sem undirritaður hef-
ur verið búsettur í Danmörku, hefur
umræða um réttmæti þess að nota
ritalin sem hluta af meðferð of-
virkra barna blossað upp öðra
hvora þar í landi. Eftir að ég las
grein Þorsteins Hjaltasonar, gerði
ég það að gamni mínu að lesa þær
greinar á dönsku sem ég hafði til-
tækar og mæla gegn því að með-
höndla ofvirkni með ritalini. Ég hef
hér tekið saman þá efnisþætti sem
þær margar hverjar eiga sameigin-
lega, og koma þeir hér að neðan.
- Réttmæti ofvirknigreiningar-
innar er dregið í efa. Oft er gefið í
skyn, eða sagt beram orðum, að
greiningin sé meira eða minna geð-
þóttaákvörðun viðkomandi læknis.
Oftar en ekki er sagt, að hegðan
barnsins sé foreldranum að kenna,
og fullyrðingar sérfræðinga um að
ofvirkni eigi sér líffræðilegar skýr-
ingar þannig dregnar í efa.
- Bomar era brigður á heilindi
þeirra lækna sem bera ábyrgð á
lyfjameðferðinni, og gjama gefið í
skyn með beinum eða óbeinum
hætti að læknar og annað fagfólk
hafi af því fjárhagslegan ávinning
að meðhöndla bömin með ritalini.
-Ósjaldan er nefnt og reynt að
gera tortryggilegt, að þeir sem
framleiða og selja ritalin og skyld
lyf hagnast á sölu þeirra.
- Dregin era fram dæmi þar sem
ritalin hefur verið misnotað, til
dæmis þannig að ritalini hafi verið
beitt, án þess að fram hafi farið ná-
kvæm greining og mat á barninu.
Út frá dæminu er svo alhæft um
alla lækna.
-Þegar kemur að umræðu um
ritalin og verkan þess er gjama
sagt, að þar sem ritalin sé í ætt við
amfetamín, séu börn sem era með-
höndluð með lyfinu í vímu meðan á
meðferð stendur. Oft er beinlínis
sagt að verið sé að gera böm að
fíkniefnaneytendum með því að
meðhöndla þau með ritalini.
- Mjög vinsælt er einnig að gera
mikið úr þeim aukaverkunum sem
hugsanlegar era af lyfjunum, en
vandlega sneitt hjá því að geta þess
að aukaverkanimar séu sjaldgæfar,
og því einungis í undantekningartil-
fellum nauðsynlegt að hætta með-
ferð af þeim sökum.
- Mjög oft er rætt um meðferðar-
úrræði sem eiga að sögn að geta
komið í stað lyfjagjafarinnar að
hluta eða öllu leyti. Þessi meðferð-
arúrræði eiga það yfirleitt sameig-
inlegt að þau era lítt eða ekki rann-
sökuð, eða eiga einungis við í und-
antekningartilfellum, en eru gagns-
laus, eða því sem næst gagnslaus
meginþorra ofvirkra bama.
Varla þarf að taka það fram, að
þau atriði sem ég tel hér til úr
danskri umræðu, eiga sér afskap-
lega takmarkaðar kenningalegar
stoðir og eru næstum alltaf byggðar
á tilfinningalegum rökum en ekki
faglegum. Þessi málflutningur er í
mörgum tilfellum beinlínis skaðleg-
ur ofvirkum börnum og fjölskyldum
þeirra, og markmið hans virðist
vera það eitt að skapa óvissu um
gæði þeirrar meðferðar sem í boði
er, og heilindi þeirra sem að henni
standa. Ég sé því enga ástæðu til að
íslendingar séu að flytja þennan
málatilbúning heim til Islands.
Ég er þeirrar skoðunar, að nota
beri það í meðferð ofvirkra bama,
sem vitað er að virkar best hverju
sinni. Meðan ekki koma fram sterk
fagleg rök sem mæla gegn lyfja-
meðferð ofvirkra bama, er því rétt-
lætanlegt að beita ritalini og lyfjum
af svipuðu tagi, sem hluta af skyn-
samlega samsettu meðferðartilboði.
Ritalini og skyldum lyfjum ætti þó
aldrei að beita nema að vandlega at-
huguðu máli, og alls ekki án þess að
nákvæm greining og mat á einkenn-
um barnsins liggi fyrir.
Höfundur er sálfræðingur á Göngu-
deild biirnn- og unglingageðdeildar-
innar í Viborg og starfar við ráð-
gjöf, greiningu, mat og mcðferð á
ofvirkum bömum.