Morgunblaðið - 15.08.1999, Blaðsíða 34

34 SUNNUDAGUR 15. ÁGÚST 1999
MORGUNBLAÐIÐ
SKOÐUN
MAT Á ÖRORKU AF VÖLDUM
„VÆGS“ HEILASKAÐA EFTIR SLYS
í GREIN sem undir-
rituð ritaði og birtist í
Morgunblaðinu hinn 5.
maí 1996 undir fyrir-
sögninni Heilaskaði af
völdum „vægra“ lokaðra
höfuðáverka og „alvar-
legra“ hálshnykksá-
verka voru langvinn
og/eða varanleg tauga-
sálfræðileg einkenni
sem hrjá marga einstak-
linga sem hafa lent í
umferðarslysum gerð að
umræðuefni. I þessari
grein mun ég hins vegar
ræða um nýlegar al-
þjóðlegar skilgreiningar
á „vægum“ heilaskaða
af völdum slysa, áætl-
aða tíðni þeirra af völdum umferðar-
slysa á Islandi og mat á örorku
vegna þeirra og tillögur til úrbóta á
núverandi matsfyrirkomulagi. En
áður en efninu verða gerð skil er
kveikjan að þessum skrifum lítillega
rakin.
Það hefur á undanförnum árum
verið í mínum verkahring að annast
taugasálfræðilegar matsgerðir fyrir
fjölmarga einstaklinga sem hafa
orðið fyrir slysum, bæði vinnuslys-
um og umferðarslysum. Þegar gert
er taugasálfræðilegt mat undir slík-
um kringumstæðum er leitast við
að meta hugsanlegar afleiðingar
viðkomandi slyss með því að gera
ítarlega úttekt á skerðingu á vit-
rænu heilastarfí, breytingum á
geðslagi og persónuleika og enn-
fremur á skynrænum truflunum
eða því sem getur flokkast undir
hvers kyns röskun í starfí mið-
taugakerfis. Samheiti hinna þrí-
þættu taugasálfræðilegu einkenna í
kjölfar slysa er eftirslysa-heilkenni
eða á erlendu máli Post-Traumatic
Syndrome. Taugasálfræðilegt mat
er yfírleitt gert einu og hálfu til
tveimur árum eftir viðkomandi slys
því þá er talið að sá bati sem annars
vegar á sér stað og síðbúin merki
um heilaskaða hins vegar séu kom-
in í ljós og ástand slysaþola orðið
varanlegt.
Það er sammerkt stórum hópi
þeirra einstaklinga sem ég hef metið
að heilaskaði þeirra hefur (þegar til
minna kasta kemur) verið greindur
af læknum sem enginn, óverulegur
eða vægur. Það er einnig sammerkt
þessum einstaklingum að þeir eiga
bágt með að sætta sig við slíkan úr-
skurð því þeim fínnst andlegt ástand
sitt gerbreytt eftir slysið bæði vegna
vanlíðunar og getumissis. Sumir of-
angreindra einstaklinga falast sjálfir
eftir taugasálfræðilegu mati án þess
að nokkrir fjárhagslegir hagsmunir
séu í húfi í von um að fá staðfestingu
á því að þeir séu ekki ímyndunar-
veikir og taugaveiklaðir. Óðrum er
vísað til mín vegna ákvörðunar um
örorku eða tryggingabætur sem
læknar og tryggingafélög standa að.
Þegar taugasálfræðilegt mat er
gert á einstaklingi til að meta afleið-
ingar slyss er um mikla upplýsinga-
öflun og gagnalestur að ræða í flest-
Laugavegi 4, sími 551 4473
um tilvikum. Viðtöl við
sjúklinga og aðstand-
endur þeirra, lækna-
bréf, læknisvottorð, ör-
orkumatsgerðir, rann-
sóknaniðurstöður og
lögregluskýrslur eru
dæmi um slík gögn og
þau geta (eða ættu að
geta) veitt mikilvægar
upplýsingar þegar
túlka á hinar taugasál-
fræðilegu niðurstöður.
I vinnu minni við
taugasálfræðilegar
matsgerðir undanfarin
ár hef ég að líkindum
lesið nokkur hundruð
slík fylgigögn. Við lest-
ur þessara gagna hefur
mér orðið æ ljósara hversu illa obb-
inn af þeim læknum, sem fást við að
meta taugasálfræðileg eftirslysaheil-
kenni til örorku og/eða fébóta, er til
slíkra verka fallinn. Þekkingarskort-
ur lækna (annarra en taugalækna og
geðlækna) á heilastarfi annars vegar
og ofurtrú á niðurstöðum mynd-
greiningatækja af heila hins vegar
leiða óhjákvæmilega af sér ómark-
viss, illa ígrunduð og óvönduð vinnu-
brögð. Matsúrskurðir í meiri hluta
þeirra mála sem undirrituð hefur
skilað áliti um eru í samræmi við
slíkt þekkingarleysi. Það er mat mitt
að fjöldi íslenskra slysaþola hafi ver-
ið alvarlega hlunnfarinn og hagur
þeirra fyrir borð borinn í heilbrigðis-
pg tryggingakerfi okkar Islendinga.
I þessum orðum er að finna kveikj-
una að þessari grein.
Dæmi um viðurkenndar
alþjóðlegar skilgreiningar
Viðurkennd læknisfræðileg skil-
greining eða flokkun á vægum
heilaskaða af völdum slysa hefur
fram á síðustu ár verið á reiki ekki
síst vegna þess að ágreiningur hefur
staðið um hvað raunverulega felist í
hugtakinu, tíðni þess á meðal þeirra
sem verða fyrir slysum og réttmæti
þess sem sérstaks fyrirbæris. Á síð-
ustu árum hafa vísindamenn og aðrir
sérfræðingar hins vegar gert sér æ
betri grein fyrir því að „væg“ eftir-
slysaheilkenni eru sértæk og afleið-
ingar þeirra geta verið alvarlegar og
varanlegar fyrir hóp einstaklinga.
Bandaríska höfuðáverkastofnunin
(National Head Injury Foundation)
ákvarðaði í kjölfar rannsókna Guil-
mette (1991) og annarra (Barth og fl.
1983) að skoða mætti vægan
heilaskaða af völdum slysa sem hinn
þögla faraldur (the silent epidemic).
Skilgreining rannsóknanefndar
innan bandaríska heilbrigðiskerfis-
ins á vægum heilaskaða af völdum
slysa (The Mild Traumatic Brain
Injury Subcommittee of the Head
Injury Interdisciplanary Special
Interest Group of the American
Congress of Rehabilitation Medicine
- ACRM) felur í sér að að minnsta
kosti eitt af eftirfarandi einkennum
sé til staðar:
1) Meðvitundarleysi hversu stutt
sem það kanna að vera (frá vönkun
upp í allt að 30 mínútum, Glasgow
meðvitundarkvarði mælist 13-15
stig).
2) Óminni á atburði fyrir eða eftir
slysið (frá 1 sekúndu upp í 24
klukkustundir).
3) Sérhver breyting á vitundará-
standi í kjölfar slyssins, svo sem að
vera vankaður, utan við sig eða rugl-
aður.
4) Eitt eða fleiri einkenni frá mið-
taugakerfi sem ýmist ganga yfir eða
verða varanleg. Meðvitundarleysi sé
ekki lengra en 30 mínútur og óminni
á atburði í kringum slysið sé ekki
lengra en 24 klukkustundir.
Vægur heilaskaði (heilkenni) af
völdum slysa, sem einnig er jöfnum
höndum nefndur heilkenni af völdum
heilahristings (Postconcussive
Syndrome - PCS), felur ennfremur í
sér samkvæmt skilgreiningu rann-
sóknanefndarinnar að samansafn lík-
amlegra-, vitrænna-, atferlis- og geð-
rænna einkenna er að finna, sem
skerða starfsgetu og draga úr lífs-
gæðum einstaklinga umfram það
sem búast mætti við af meiðslum
þeirra.
En það er ekki eingöngu vestan
Atlantsála að skilgreiningar á væg-
um heilaskaða af völdum slysa eru
orðnar fastmótaðar. Franz Gersten-
brand, taugalæknir frá Vínarborg,
gat þess á þingi evrópskra tauga-
lækna sem undirrituð sat sl. haust að
hvert af eftirfarandi atriðum eitt sér
eða með öðrum nægi sem vísbending
á að heilaskaði hafi átt sér stað:
1) meðvitundarleysi, jafnvel mjög
stutt;
2) breyting á meðvitundarástandi,
jafnvel vönkun;
3) óminni á atburði rétt fyrir
og/eða eftir slysið;
4) breytingar í hegðun og skap-
höfn;
5) líkamleg einkenni og einkenni
frá miðtaugakerfi svo sem ógleði,
svimi, höfuðverkur, óskýr sjón, stutt
úthald og þreyta, doði og ýmsar
skyntruflanir;
6) einbeitingarörðugleikar og önn-
ur vitræn skerðing.
Franz Gerstenbrand gat þess sér-
staklega að tölvusneiðmynd og segu-
lómun af höfði og heilarit væru oftar
en ekki með eðlilegum hætti hjá ein-
staklingum með væga eða meðalal-
varlega höfuðáverka.
Ágrip af nýjum
rannsóknaniðurstöðum
Þessi grein er ekki hugsuð sem
grein í fagtímariti þar sem rann-
sóknaniðurstöðum eru gerð ítarleg
skil. Hér mun þó lítillega tæpt á nið-
urstöðum nokkurra rannsókna á eft-
irslysaheilkennum.
Dr. Ronald M. Ruff taugasálfræð-
ingur hefur nefnt einstaklinga sem
hljóta vægan heilaskaða í kjölfar
slysa hinn vansæla minnihlutahóp
(the miserable minority). I grein
Ruffs sem vísað er til í heimildaskrá
hér að neðan er m.a. greint frá nið-
urstöðum hans sjálfs og annarra vís-
indamanna sem hafa hrakið kenn-
ingar um að fjárhagslegur ávinning-
ur af völdum slysa hafi marktæk
áhrif á sjúkdómsmynd slysaþola og
að þeir magni eða geri sér upp ein-
kenni í hagsmunaskyni. í þessum
rannsóknum kom margt áhugavert í
ljós, m.a. að fébætur til slysaþola
urðu ekki til að lina eftirslysaheil-
kenni þeirra eða breyta sjúkdóms-
mynd og að 75 af hundraði eða fleiri
þeirra slysaþola sem hlutu bætur
héldu áfram að vera óvinnufærir
þrátt fyrir að matsmál þeirra væru
útkljáð.
Dr. Ralph M. Reitan og dr. De-
borah Wolfson taugasálfræðingar
greindu í nýlegri grein frá merkum
taugasálfræðilegum niðurstöðum
vandaðrar rannsóknar sinnar á
þremur hópum einstaklinga sem
hlotið höfðu höfuðáverka og verið
lagðir inn á sjúkrahús og saman-
burðarhópi án sögu um höfuðáverka
og/eða heilaskaða. Fyrsti slysahóp-
urinn (A) samanstóð af einstakling-
um sem höfðu hlotið vefrænan
heilaskaða (samkvæmt myndgrein-
ingu), annar af einstaklingum sem
sýndu merki um vægan heilaskaða
og náðu ekki bata (B), sá þriðji af
einstaklingum sem einnig höfðu hlot-
ið vægan heilaskaða en voru taldir
hafa (og töldu sig hafa) náð bata (C).
í stuttu máli kom í ljós að allir þrír
hópar slysaþola voru marktækt lak-
ari á hinum taugasálfræðilegu próf-
um en samanburðarhópurinn, jafn-
vel þeir sem töldu sig hafa náð bata.
Hópur A stóð sig verst, hópur B var
mitt á milli og hópur C stóð sig best
en þó marktækt verr en samanburð-
arhópurinn. Þessar niðurstöður
benda til þess að vægir höfuðáverkar
skilji eftir varanleg taugasálfræðileg
Fjöldi íslenskra
slysaþola hefur verið
alvarlega hlunnfarinn
segir Þuríður J.
Jónsdóttir, og hagur
þeirra fyrir borð borinn
í heilbrigðis- og
tryggingakerfi okkar
Islendinga.
merki sem þurfa ekki endilega að
vera slysaþolum kunn.
Dr. Chardelle R. Busch og Her-
bert P. Alpem skýra frá því í vand-
aðri yfirlitsgrein sinni um þunglyndi
hjá einstaklingum sem hljóta vægan
heilaskaða eftir slys, að a.m.k. 35 af
hundraði þeirra þjáist af þunglyndi.
Þessir einstaklingar séu með
heilaskaða í vinstra ennisblaði (fram-
heila). Þau leiða að því líkur að hér
sé um undirhóp að ræða sem hafi
veikleika í miðtaugakerfi umfram
aðra.
Michael P. Alexander, læknir, tel-
ur (í ritstjórnargrein) að samfylgd
þunglyndiseinkenna og viðvarandi
verkja veki grun um að Serotonin
boðefnabrautir í heila truflist við
væga höfuðáverka og hálshnykksá-
verka. Alexander telur ekki ósenni-
legt að erfðaþættir (t.d. apolipoprot-
ein E4) valdi því að sumir einstak-
lingar séu viðkvæmari fyrir vægum
höfuðáverkum og hálshnykk en aðrir
og að eðlilegur bati virðist ekki eiga
sér ekki stað.
Dr. Nils R. Varney taugasálfræð-
ingar og dr. Lynette Menefee sál-
fræðingur gerðu merka rannsókn á
98 einstaklingum sem hlotið höfðu
lokaða höfuðáverka og voru að áliti
lækna orðnir vinnufærir. Um og yfir
90 af hundraði þessara einstaklinga
höfðu einkenni sem bentu til röskun-
ar á starfi framheila tveimur árum
eða síðar eftir slysið.
Áætluð tíðni vægs heilaskaða
af völdum slysa
Bandaríska höfuðáverkastofnunin
hefur áætlað að í Bandaríkjunum
hljóti a.m.k. tvær milljónir manna
höfuðáverka í slysum á ári hverju og
að meiri hluti þeirra hljóti vægan
heilaskaða af völdum þeirra. I sama
streng tóku Varney-feðgar (tauga-
sálfræðingúr og eðlisfræðingur) og
Marc E. Hines taugalæknir í viðtali
sem birtist í Morgunblaðinu laugar-
daginn 4. október 1997. Þessir sér-
fræðingar voru fyrirlesarar á ráð-
stefnu um vægan heilaskaða af völd-
um slysa sem haldin var hér á landi.
Þeir greindu frá því að áætluð tíðni
einstaklinga sem hljóta vægan
heilaskaða í umferðarslysum með
viðvarandi einkennum sé áætlaður á
bilinu 10-20 af hundraði. Aðrir hafa
metið hlutfallið mun hærra.
Séu mið tekin af reynslu Banda-
ríkjamanna hvað varðar tíðni slysa
og höfuðáverka og/eða heilaskaða af
þeirra völdum mætti ætla að á ís-
landi verði a.m.k. 2.000 slys á ári
hverju þar sem einhver höfuðáverki
eða heilaskaði á sér stað. Sé stuðst
við lægstu tölu (10%) um varanleg
eftirslysaheilkenni og hún staðfærð
að íslenskum aðstæðum má gera ráð
fyrir að 200 einstaklingar á ári
hverju hljóti varanlegan heilaskaða.
Sé hins vegar stuðst við efri mörk
(20% eða hærra) yrði sá hluti 400
einstaklingar eða fleiri.
Mat á örorku slysaþola
Örorkumat sem varðar m.a. úttekt
á höfuðáverka og/eða heilaskaða af
völdum slysa er langoftast í höndum
lækna annarra en taugalækna og
geðlækna. I þessum hópi eru svo
Þuríður J.
Jónsdóttir
mér sé kunnugt um bæklunarlækn-
ar, endurhæfingarlæknar, gigtlækn-
ir, (handa)skurðlæknir og meina-
fræðingur, svo dæmi séu tekin um
sérgreinar viðkomandi lækna. Það
gefur augaleið að umræddir sér-
fræðingar hafa hvorki þekkingu né
forsendur til að meta umfang eða
eðli truflaðs heilastarfs og skaða í
miðtaugakerfi svo að viðunandi geti
talist. Til þess eru aðrir óneitanlega
betur fallnir svo sem taugalæknar,
geðlæknar og taugasálfræðingar
sem hafa til þess þá þekkingu sem
krefjast verður og sem byggist á
löngu sérnámi og starfsreynslu.
Virðingarleysi við sérgreinar og
sérþekkingu ofangreindra sérfræð-
inga (taugalækna, geðlækna og
taugasálfræðinga) birtist meðal ann-
ars í því að sérfræðingum í allt öðr-
um og óskyldum sérgreinum er falið
að leggja mat á og kveða upp hæfnis-
dóm á áliti þeirra þegar eftir því er á
annað borð falast. Mér er t.d. kunn-
ugt um að læknir á Tryggingastofn-
un ríkisins sem hafði falast eftir
taugasálfræðilegu mati frá mér á
slysaþola og fengið, leitaði álits ann-
ars sálfræðings á niðurstöðum mín-
um og áliti. Sá hafði alls enga viður-
kennda þekkingu á sérgrein minni,
taugasálfræði, en hann var engu að
síður fenginn til að leggja mat á sér-
fræðingsálit mitt. (Ég held að flestir
iðnaðarmenn myndu samþykkja að
óeðlilegt væri að kalla til rafvirkja til
að yfirfara verk trésmiðs.) Viðkom-
andi sálfræðingur lýsti sig ósam-
þykkan mati mínu (ég hafði talið við-
komandi slysaþola sýna merki um
truflað heilastarf) þar sem hann taldi
að viðkomandi væri þunglyndur en
ekki heilaskertur. Viðkomandi sál-
fræðingi var augljóslega ekki kunn-
ugt um að þunglyndi er einmitt eitt
af þekktustu einkennum taugasál-
fræðilegra eftirslysaheilkenna og
bendir í mörgum tilfellum til
vefræns framheilaskaða og/eða líf-
efna- og lífeðlisfræðilegrar röskunar
á heilastarfi.
I Reglugerð um starfsháttu Ör-
orkunefndar frá 1993, 7. grein, segir
eftirfarandi: „Nefndinni er heimilt
án atbeina ráðuneytisins að kveðja
lækna og aðra sérfróða menn til
starfa í þágu nefndarinnar, hvort
heldur er við meðferð einstaks máls
eða um tiltekinn tíma.“ Undirrituð
hefur lesið fjölmargar matsgerðir ör-
orkunefndar varðandi einstaklinga
þar sem heilaskaði gæti talist líkleg-
ur. Aldrei hefur taugasálfræðingur
verið matsaðili í þeim matsgerðum
né heldur taugalæknir eða geðlækn-
ir. Ég tel brotið á slysaþolum með
því að ekki sé nýtt til fullnustu heim-
ild Reglugerðar sem leyfir eða gerir
jafnvel ráð fyrir sérfræðilegu - og
þar með markvissara, traustara og
ábyrgara - mati á ástandi þeirra.
Það er hins vegar í hæsta máta at-
hyglisvert og lítt skiljanlegt að lög-
fræðingur skuli vera einn af þremur
aðilum sem undirrita læknisfræði-
legar matsgerðir örorkunefndar.
Aðför tryggingafélaga að slysa-
þolum og áróður gegn þeim
Fyrir nokkrum mánuðum ráku
tryggingafélögin upp ramakvein
þegar ný skaðabótalög tóku gildi.
Yfirlýsingar um verulega hækkun ið-
gjalda sökum hækkaðra trygginga-
bóta til slysaþola voru vel fallnar til
þess að skella mætti skuldinni á þá
og beina reiði viðskiptavina trygg-
ingafélaganna við hækkuðum ið-
gjöldum að þeim. Að skella skuld á
fórnarlambið eða áfellast þolandann
er vel þekkt aðferð til að viðhalda
kúgun, aðgerðarleysi og óréttlæti ef
marka má hina þekktu bandarísku
þjóðfélagsádeilu William Ryans
„Blaming the Victim“.
Tryggingafélögunum hefur til
þessa gengið ágætlega að halda bót-
um til slysaþega í lágmarki meðal
annars með því að sniðganga og tor-
tryggja niðurstöður sérfræðinga
sem eru þeim (tryggingafélögunum)
óhagstæðar (þ.á m. í mörgum tilfell-
um undirritaðrar) og með því að
velja sér „kjörlækna" til að meta ör-
orku slysaþola og bótarétt og mis-
vitra trúnaðarlækna til að endur-
skoða álitsgerðir sérfræðinga.
Tillögur um úrbætur
Það er réttlætiskrafa íslenskra
sjúklinga og fórnarlamba slysa að
þeir fái bestu þjónustu og meðferð